PENOLAKAN PASIEN UNTUK

MENOLAK ATAU TIDAK

MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

KABUPATEN No. Revisi

BOLAANG SPO
MONGONDOW Tanggal Terbit

Halaman
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

HALAMAN PENGESAHAN

Status :

Nomor Salinan :

NAMA & JABATAN TANDA TANGAN

Dibuat oleh
Petugas Nutrisionis

Muhafid, SKM
Diperiksa oleh
Management Representatif

Deddy Papene
Disetujui oleh
Kepala Puskesmas
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

KABUPATEN No. Revisi

BOLAANG SPO
MONGONDOW Tanggal Terbit

Halaman
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

Isi Dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia dan tidak boleh diperbanyak baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain tanpa izin dari Puskesmas Doloduo.

RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN

Tanggal Tanggal mulai

Uraian Perbaikan
Revisi diberlakukan
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

KABUPATEN No. Revisi

BOLAANG SPO
MONGONDOW Tanggal Terbit

Halaman
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

1. Definisi Prosedur yang mengatur hak pasien untuk menolak tindakan yang hendak
dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas
tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas dari petugas
tentang penyakitnya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan hak pada pasien
untuk menolak pengobatan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
dari petugas tentang penyakitnya
3. Kebijakan

4. Ruang Lingkup

5. Dasar Hukum/ UU RI No. 29, Pasal 52 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
Referensi
6. Uraian Prosedur 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent
2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang hak pasien
untuk bisa menolak tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan pengobatan
3. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka
4. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut
5. Petugas memberitahukan pasien atau keluarganya tentang tersedianya
alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan
6. Petugas mempersiapkan formulir penolakan informed consent
7. Petugas mengisi formulir informed consent
8. Petugas mempersilahkan pasien atau keluarganya untuk menandatangani
formulir informed consent
7. Formulir Informed concent
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

KABUPATEN No. Revisi

BOLAANG SPO
MONGONDOW Tanggal Terbit

Halaman
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015
Diagram Alir

Penolakan informed concent

8. Unit Terkait Semua unit

 PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

KABUPATEN No. Revisi

BOLAANG SPO
MONGONDOW Tanggal Terbit

Halaman
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015

Pasien mendaftar diloket pendaftaran

Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah,berat badan

dan tinggi badan

Pasien masuk ke poli yang dituju

Petugas melakukan anmnesa, pemeriksaan fik dan

menegakkan diagnosa

Siapkan formulir informed consent

Beritahukan pasien atau keluarga tentang hak pasien untuk

bisa menolak tindakan atau rujukan atau tidak melanjutkan
pengobatan

Beritahu tentang konsekuensi dari keputusan mereka

Beritahu tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan

keputusan tersebut

Beritahu pada pasien atau keluarga tentang tersedianya

alternaitf tindakan, pelayanan atau pengobatan

Persiapkan formulir penolakan informed consent

Isi formulir,pasien atau keluarga menandatangani

DIAGRAM ALIR
PENOLAKAN PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN
PENGOBATAN
 PENOLAKAN PASIEN UNTUK
MENOLAK ATAU TIDAK
MELANJUTKAN PENGOBATAN

No. Dokumen

KABUPATEN No. Revisi

BOLAANG SPO
MONGONDOW Tanggal Terbit

Halaman
Deddy Papene
PUSKESMAS DOLODUO
NIP. 196412291986031015