DINAS KESEHATAN KOTA SERANG DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

UPTD PUSKESMAS SINGANDARU UPTD PUSKESMAS SINGANDARU

NAMA UMUR NAMA UMUR
NO RM NO RM
NO BPJS NO BPJS
HP HP
UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS

R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol

…… x sehari, ……..tab / kaps / sendok …………………… …… x sehari, ……..tab / kaps / sendok ……………………
sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan
R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol
…… x sehari, ……..tab / kaps / sendok …………………… …… x sehari, ……..tab / kaps / sendok ……………………
sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan
R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol
…… x sehari, ……..tab / kaps / sendok …………………… …… x sehari, ……..tab / kaps / sendok ……………………
sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan

DINAS KESEHATAN KOTA SERANG DINAS KESEHATAN KOTA SERANG

UPTD PUSKESMAS SINGANDARU UPTD PUSKESMAS SINGANDARU

NAMA UMUR NAMA UMUR

NO RM NO RM
NO BPJS NO BPJS
HP HP
UMUM / BPJS / GRATIS UMUM / BPJS / GRATIS

R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol

…… x sehari, ……..tab / kaps / sendok …………………… …… x sehari, ……..tab / kaps / sendok ……………………
sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan
R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol
…… x sehari, ……..tab / kaps / sendok …………………… …… x sehari, ……..tab / kaps / sendok ……………………
sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan
R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol R/ ………………………………………… ……. tab/kaps/botol
…… x sehari, ……..tab / kaps / sendok …………………… …… x sehari, ……..tab / kaps / sendok ……………………
sebelum / sesudah makan sebelum / sesudah makan
………

………

………

………

………

………
 KELUHAN SAAT INI ( ISI DENGAN √ ) KELUHAN SAAT INI ( ISI DENGAN √ )

DEMAM BAAL DEMAM BAAL

BATUK KESEMUTAN BATUK KESEMUTAN
PILEK BICARA PELO PILEK BICARA PELO
SESAK NAFAS LEMAS SESAK NAFAS LEMAS
SAKIT KEPALA KERINGAT DINGIN SAKIT KEPALA KERINGAT DINGIN
PUSING BERPUTAR BERDEBAR-DEBAR PUSING BERPUTAR BERDEBAR-DEBAR
NYERI DADA MUAL NYERI DADA MUAL
SAKIT PERUT MUNTAH SAKIT PERUT MUNTAH
NYERI PINGGANG MENCRET NYERI PINGGANG MENCRET
NYERI SENDI KEPUTIHAN NYERI SENDI KEPUTIHAN
BENJOLAN PERDARAHAN BENJOLAN PERDARAHAN
MATA KABUR GATAL MATA KABUR GATAL

KELUHAN SAAT INI ( ISI DENGAN √ ) KELUHAN SAAT INI ( ISI DENGAN √ )

DEMAM BAAL DEMAM BAAL

BATUK KESEMUTAN BATUK KESEMUTAN
PILEK BICARA PELO PILEK BICARA PELO
SESAK NAFAS LEMAS SESAK NAFAS LEMAS
SAKIT KEPALA KERINGAT DINGIN SAKIT KEPALA KERINGAT DINGIN
PUSING BERPUTAR BERDEBAR-DEBAR PUSING BERPUTAR BERDEBAR-DEBAR
NYERI DADA MUAL NYERI DADA MUAL
SAKIT PERUT MUNTAH SAKIT PERUT MUNTAH
NYERI PINGGANG MENCRET NYERI PINGGANG MENCRET
NYERI SENDI KEPUTIHAN NYERI SENDI KEPUTIHAN
BENJOLAN PERDARAHAN BENJOLAN PERDARAHAN
MATA KABUR GATAL MATA KABUR GATAL