STRUMA
RSI PKU MUHAMMADIYAH
KAB. TEGAL
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
1 Pengertian ( Definisi)
2 Asesmen keperawatan
3 Diagnose keperawatan
4 Kriteria evaluasi
Nomor Revisi
Nomor Dokumen Halaman
Tanggal Terbit Di tetapkan oleh
dr.H. Achmad Shochibul Birri, MSi
Direktur
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Struma
Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran
kelenjar tiroid.
1. Terdapat benjolan di leher
2. Perasaan kaku atau mengganjal di tenggorokan.
3. Suara serak.
4. Batuk.
5. Kesulitan bernapas.
6. Terdapat nafas cuping hidung
7. Kesulitan menelan
8. Berdebar-debar
9. Berkeringat berlebihan atau merasa dingin
10. Tangan dan jari gemetar (tremor)
11. Mata membesar / melotot
12. Berat badan menurun
13. Nyeri pre / Pos pemdedahan
14. Pengkajian lain : bio,psiko, sosial, budaya
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif ( SDKI D001)
2. Defisit Nutrisi ( Aktual atau risiko ) ( SDKI D0017 / D0032)
3. Nyeri Akut ( SDKI D.0077 )
4. Cemas / Ansietes ( SDKI D.0080 )
5. Risiko Infeksi ( SDKI D.0142)
1. Bersihan jalan napas: Meningkat
a. Batuk efektif meningkat
b. Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Dipsnea menurun
f. Sianosis menurun
g. Frekuensi napas dalam batas normal
h. Pola napas membaik
2. Nutrisi: Membaik
a. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
b. Nyeri abdomen menurun
c. Frekuensi makan membaik
d. Nafsu makan membaik
e. Bising usus dalam batas normal
 STRUMA

RSI PKU MUHAMMADIYAH

KAB. TEGAL Nomor Revisi
Nomor Dokumen Halaman

3. Tingkat nyeri menurun

a. Keluhan nyeri menurun
b. Ekspresi meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Menarik diri menurun
g. Berfokus pada diri se menurun ndiri
h. Perasaan tertekan (depresi) menurun
i. Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun
j. Anoreksia menurun
k. Frekuensi nadi membaik
l. Perilaku membaik
m. Fokus membaik

4.Tingkat Ansiates menurun , pengetahuan meningkat

a. Pasien mampu menggambarkan kecemasan pola kopingnya
sendiri
b. Pasien menunjukan peningkatan konsentrasi dan ketepatan
fikiran
c. Pasien menunjukan kemampuan untuk meyakinkan diri sendiri
d. Pasien dapat mengidentifikasi dan mengemukakan pemicu
kecemasan, konflik dan ancaman
e. Pasien menunjukan peningkatan fokus fikiran
f. Perilaku gelisah menurun
g. Perilaku tegang menurun
h. Pasien menunjukan pengendalian diri terhadap kecemasan
i. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapai menurun
j. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun

5. Tingkat Risiko Infeksi : Menurun

1. Menunjukan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
meningkat
2. Kebersihan tangan meningkat
3. Kebersihan badan meningkat
4. Demam menurun
5. Kemerahan menurun
6. Nyeri menurun
7. Bengkak menurun
8. Jumlah leukosit dalam batas normal
9. Menunjukan perilaku hidup sehat
 STRUMA

RSI PKU MUHAMMADIYAH

KAB. TEGAL Nomor Revisi
Nomor Dokumen Halaman

5 Intervensi keperawatan 1. BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

Manajemen Jalan Napas
OBSERVASI
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
MANDIRI

a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift

(jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
b. Posisikan semi fowler atau fowler
c. Berikan minuman hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu
EDUKASI
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
KOLABORASI
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspentoran, mukolitik,
jika perlu

2. Risiko Defisit nutrisi (SDKI PPNI, 2017, hal. 56)

Manajemen Nutrisi
OBSERVASI
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi makanan yang di suka
c. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
e. Monitor Asupan makanan
f. Monitor BB
g. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

MANDIRI
a. Lakukan oral hiegene sebelum makan , jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet ( mis.piramide makanan )
c. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
d. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi ( bila
pasien tidak diare )
 STRUMA

RSI PKU MUHAMMADIYAH

KAB. TEGAL Nomor Revisi
Nomor Dokumen Halaman

e. Anjurkan pasien duduk saat makan , jika perlu

f. Ajarkan diet yan diprogramkan

KOLABORASI
a. Kolaborasi dengan ahli gizi unutk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
b. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian medikasi sebelum
makan ( mis.pereda nyeri, anti emetic) , jika perlu

3. NYERI AKUT
Manajemen Nyeri
OBSERVASI
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
g. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah di
berikan
h. Monitor efek samping penggunaan analgetik
MANDIRI
a. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. hipnosis, akupresur, terapi pijat, aromaterapi)
b. Kompres hangat / dingin
c. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
d. Fasilitasi istirahat dan tidur
EDUKASI

a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Ajarkan teknik non farmakologis unutk mengurangi rasa nyeri
KOLABORASI

a. Kolaborasi pemberian terapi analgetik, jika perlu

4. ANSIETAS (CEMAS)
Reduksi Ansietas
OBSERVASI
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu,
stresor)
b. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 STRUMA

RSI PKU MUHAMMADIYAH

KAB. TEGAL Nomor Revisi
Nomor Dokumen Halaman

c. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

MANDIRI
a. Ciptakan suasan terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
b. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
c. Pahami situasi yang membuat ansietas
d. Dengarkan dengan penuh perhatian
e. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
f. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
g. Motivasi mengidentifikasi situasi yng memicu kecemasan
h. Diskusi perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
EDUKASI
a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
b. Informasikan secara factual (sebenar-benarnya berdasarkan
fakta/kenyataan) mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
c. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
d. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
e. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f. Latih kegiatan pengalihan untuk mngurangi ketegangan
g. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h. Latih teknik relaksasi
KOLABORASI
a. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

5. RISIKO INFEKSI
Pencegahan infeksi
OBSERVASI
a. Monitor tanda dan gejala infeksi ( peningkatan suhu, kemerahan,
radang, nyeri, perubahan fungsi tubuh )
MANDIRI
a. Batasi jumlah pengunjung
b. Berikan perawatan luka pos operasi
c. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan

EDUKASI

a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

b. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
c. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

KOLABORASI
Konsultasi dengan dokter untuk pemberian terapi
 STRUMA

RSI PKU MUHAMMADIYAH

KAB. TEGAL Nomor Revisi
Nomor Dokumen Halaman

6 Informasi dan edukasi 1. Ajarkan cara perawatan luka

2. Anjurkan menjaga luka agar tetap kering
3. Ajarkan hand hygiene
4. Anjurkan pasien untuk makan, makanan yang halus dan mudah
ditelan
7 Evaluasi Mengevaluasi respon secara subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan NOC/SLKI serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
8 Penelaah kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9 Kepustakaan 1. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia ( SDKI )
2. Standar Luaran Keperawatan Indonesia ( SLKI )
3. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ( SIKI )
4. Burnner dan Suddarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah Ed.8
Vol 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
5. Herdman, T. Headther. (2012). Nanda International Diagnosa
Keperawatan 2012-2014. Jakarta: EGC.
6. Joanne and Gloria. (1996). Nursing Intervention Classivication.
Printed in the United States of American.
7. Johnson, Maas and Moorhead. (2000). Nursing Outcomes
Classification 2nd ed. Printed in the United States of American.
8. Mansjoer, A. (2001). Kapita selekta kedokteran.-Ed.3-. Jakarta:
Media Aesculapius.