PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

Jalan Trans Lembata No.Telp/Fax (0383) 2343442
Email: rsud.lewoleba@yahoo.co.id

BAB I
PENDAHULUAN

LAPORAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD LEWOLEBA TRIWULAN I JANUARI – MARET 2022

1. Latar Belakang
Health Care Associated Infections (HAIs) atau Infeksi sehubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan masalah serius bagi pelayanan
kesehatan di seluruh dunia, termasuk Indonesia. Kejadian ini dapat
menghambat penyembuhan dan pemulihan pasien bahkan dapat
menimbulkan peningkatan morbiditas, mortalitas dan memperpanjang
lama hari rawat sehingga biaya meningkat dan akhirnya mutu
pelayanan di sarana kesehatan termasuk rumah sakit akan menurun.
Kejadian Infeksi rumah sakit sudah menjadi perhatian serius dari
Institusi Pelayanan Kesehatan. Karena dampaknya sangat merugikan
terhadap pasien maupun Institusi itu sendiri. Bagi pasien dengan terjadi
infeksi rumah sakit maka akan memperpanjang hari rawat serta
memperbesar pembiayaan sedangkan bagi Institusi Pelayanan
Kesehatan dengan tingginya kejadian infeksi rumah sakit menandakan
mutu pelayanannya kurang baik. RSUD Lewoleba selalu konsisten
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi untuk menekan kejadian
infeksi rumah sakit dengan membentuk Komite dan Tim Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi dengan salah satu tugas dan wewenangnya
untuk melaksanakan program pencegahan dan pengendalian infeksi di
RSUD Lewoleba.
Komite PPI setiap tahun membuat program kerja Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RSUD Lewoleba yang salah satunya adalah
Surveilans Deteksi Dini Kejadian Infeksi rumah sakit . Hal ini dilakukan

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 1

 agar RSUD Lewoleba selalu dapat memantau kejadian Infeksi dan
Kecenderungan/Trend Infeksi rumah sakit yang terjadi di Rumah Sakit
sehingga dapat segera memberikan intervensi dengan cepat dan tepat.
Dengan pemantauan rutin dan intervensi yang cepat dan tepat
diharapkan kejadian infeksi rumah sakit di rumah sakit dari waktu ke
waktu selalu dapat ditekan hingga mendekati angka 0.

2. Tujuan
1) Memberikan laporan hasil pemantauan kejadian infeksi rumah sakit
di rumah sakit pada bulan Januari- Maret Tahun 2022 yang sudah
disertai analisa masalah dan saran yang harus ditindak lanjuti.
2) Memperoleh gambaran perkembangan infeksi rumah sakit yang
terjadi dan atau pergeseran infeksi rumah sakit yang mungkin
muncul sehingga bisa segera memberikan intervensi dengan cepat
dan tepat agar terhindar dari kejadian wabah yang tidak diinginkan .

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 2

 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR DI PPI

A. Kegiatan Pokok
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di Rumah Sakit
sebagai tolak ukur mutu pelayanan kesehatan, dilakukan berdasarkan
susunan progam kerja yang telah disusun Komite PPIRS di awal tahun
2022. Kegiatan pokok yang dilakukan dalam Program Peningkatan Mutu
Perawat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tahun 2022 ini adalah
sebagai berikut:
Adapun kegiatan Komite PPIRS sesuai dengan SNARS edisi 1.1 meliputi :
1. Kebersihan tangan
2. Alat Pelindung Diri (APD)
3. Surveilens infeksi (IDO, VAP, HAP, ISK, Plebitis, Dekubitus)
4. Investigasi ( Outbreak ) penyakit infeksi.
5. Meningkatkan pengawasan terhadap penggunaan antimikroba
secara aman.
6. Kesehatan kerja
7. Edukasi PPI
8. Assesment resiko secara berkala
9. Menetapkan sasaran penurunan resiko
10. Mengukur dan me-review resiko infeksi
11. Melaksanakan PPI Covid -19
12. Monitoring evaluasi pelaksanaan PPI

B. Indikator di Area PPI

Indikator di area klinik dalam Program Peningkatan Mutu PPI Tahun
2022 adalah sebagai berikut:
1) Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen.
2) Penggunaan Alat Pelindung Diri
3) Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO)
4) Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 3

 5) Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
6) Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)
7) Insiden Infeksi Luka Infus ( ILI ) atau Plebitis

C. Kegiatan
1) Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi
yang terjadi di lingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.
2) Memonitor pelaksanaaan PPI, penerapan SPO, kepatuhan petugas
dalam menjalankan kewaspadaan isolasi.
3) Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite
PPI.
4) Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan
tentang PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya
5) Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite
PPImemperbaiki kesalahan yang terjadi.
6) Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah
penularan infeksi dari petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya
7) Bersama Komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi
konsultasi tentang pencegahan danpengendalian infeksi yang
diperlukan pada kasus yang terjadi di rumah sakit.
8) Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi termasuk terhadap
penatalaksanaan limbah, laundry, gizi, dan lain-lain dengan
mengunakan daftar tilik.
9) Memonitor Ruang Isolasi Covid-19
10) Memonitor kesehatan lingkungan.
11) Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang
rasional.
12) Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans
infeksi yang terjadi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.
13) Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 4

 14) Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan
PPI.
15) Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan
prinsip PPI.
16) Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit
tentang PPIRS.
17) Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan
keluarga tentang topik infeksi yangsedang berkembang di
masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
18) Sebagai koordinator antara departemen/unit dalam mendeteksi,
mencegah dan mengendalikan infeksi dirumah sakit.

D. Jadwal Kegiatan
1) Melakukan pemantauan indikator mutu PPI serta validasi data yang
dilaksanakan berkesinambungan
2) Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
PPI
3) Melakukan benchmark data indikator mutu PPI dengan evidance
based.
4) Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu PPI dan
validasi data Mutu Triwulan I pada bulan Januari- Maret Tahun
2022.

E. Pencatatan dan Pelaporan

Data hasil pemantauan PPI ditulis pada Form Pemantauan Indikator
Mutu PPI dan dilaporkan ke Direktur RSUD Lewoleba.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 5

 BAB III
HASIL PEMANTAUAN INDIKAT0R TRIWULAN I TAHUN 2022

Indikator PPI

CAPAIAN
JUDUL
NO JAN PEB MAR TARGET RATA-
INDIKATOR
RATA
Kepatuhan Kebersihan
1 91,5 88,5 88,7 85 % 90 %
Tangan
Penggunaan Alat
2 Pelindung Diri (APD) Saat 98,8 % 100 % 98,8 %
melaksanakan tugas
Insiden Infeksi Daerah
3 0 0 0 ≤2% 0%
Operasi (IDO)
Insiden Infeksi Saluran
Kemih (ISK) akibat
4 5,7 7,4 6 ≤ 4,7 ‰ 6,4 ‰
pemasangan kateter
urine
Insiden Ventilator
5 Associated Pneumonia 0 0 0 ≤ 5,8 ‰ 0‰
(VAP)
Insiden Hospital
6 Associated Pneumonia 0 0 0 ≤1‰ 0‰
(HAP)
Insiden Plebitis akibat
7 39,8 44,7 41,8 ≤ 15 ‰ 42,1 ‰
pemasangan infus

8 Insiden Dekubitus 0 23,8 0 ≤ 15 ‰ 23,8 ‰

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 6

 BAB IV
ANALISIS DATA DAN PEMBAHASAN

A. Kepatuhan Kebersihan Tangan

1. Audit Kelengkapan Fasilitas Kebersihan Tangan

GRAFIK KELENGKAPAN KEBERSIHAN TANGAN DI

RSUD LEWOLEBA TRIWULAN I 2022
100

80

60

40

20

0
l r b h ih h er
H
H
a fe ai s su ru si s pa st
O st C Ti nd er er Po
SP a n a a B B am
W bu di H el H S
di
a
a ia a se ia af H t e
Ad ed
s r
ed
t
as pa rs
s di
a Te s as lit m e
Te
r e r W i Te T
rs Te Fa
s a
Te e di
r s
Te

Grafik 1. Fasilitas Hand Hygiene

Analisa :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kelengkapan fasilitas
Kebersihan tangan periode Januari-Maret 2022 yaitu 78%.
Kelengkapan 100 % terdapat pada ada SPO Kebersihan tangan,
tersedia sabun cair, fasilitas kebersihan tangan bersih, sedangkan
ketersediaan wastafel, handrub, dan Poster Cuci Tangan masing-
masing 83%. Kurang lengkapnya fasilitas terjadi karena petugas
terkait kurang patuh untuk melengkapi, sedangkan persediaan tisu,
tempat sampah dan ada yang belum memiliki wastafel.
Rencana tindak lanjut :
1. Koordinasi dengan bagian manajemen dan IPSRS untuk selalu
mencukupi kebutuhan kebersihan tangan semua unit.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 7

 2. Re edukasi unit terkait untuk selalu melengkapi fasilitas
kebersihan tangan di unit masing – masing.
3. Koordinasi dengan bagian IPL dan IPSRS terkait kelengkapan
wastafel
4. Lakukan monitoring evaluasi kelengkapan fasilitas
5. Berikan feed back hasil monitoring kepada unit terkait.

2. Audit Kepatuhan 6 Langkah dan 5 moment Kebersihan Tangan

Numerator Jumlah petugas yang patuh dalam melakukan

(N) kebersihan tangan
Denominator Jumlah petugas yang diaudit dalam kebersihan
(D) tangan
Numerator
Formula --------------------- x 100 % = ………%
Denominator

Persentase hasil Audit kebersihan tangan Triwulan I tahun 2022

Triwulan I Dokter Perawat/ Petugas Rata-rata Target

Th.2022 Bidan Lain
Januari 85 85 80 83,3` 100
Pebruari 88,5 88,5 80 85,6 100
Maret 91,5 88,5 88,7 89,6 100
Rata-Rata
88,3 87,3 83 86,2 100
Triwulan I

Audit Kepatuhan HH Petugas

di RSUD Lewoleba Triwulan I 2022
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dokter Perawat/Bidan Petugas Lain Rata-rata Target

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 8

 Analisa :
Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa kepatuhan
kebersihan tangan Petugas periode Januari - Maret 2022 yaitu 86,2 %
dengan kepatuhan tertinggi pada staf Dokter yaitu 88,3 % sedangkan
kepatuhan perawat/bidan 87,3 % dan staf lain rata-rata 83 %. Hal
tersebut kemungkinan disebabkan karena kurangnya edukasi dan
kesadaran akan pentingnya 6 langkah kebersihan tangan.
Rencana Tindak Lanjut:
1. Reedukasi 6 langkah 5 moment kebersihan tangan
2. Lengkapi fasilitas kebersihan tangan
3. Lakukan monitoring evaluasi kepatuhan dan selalu mengontrol
dan memotivasi petugas di bagiannya untuk meningkatkan
kepatuhan kebersihan tangan, bukan hanya karena diaudit.
4. Berikan feed back hasil monitoring

B. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Saat Melaksanakan Tugas

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai

Numerator (N)
indikasi dan tindakan
Denominator (D) Jumlah petugas saat tindakan yang diaudit
Numerator
Formula --------------------- x 100 % = ………%
Denominator

Grafik Capaian:

Kepatuhan Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Di RSUD Lewoleba Triwulan I Tahun 2022
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
JANUARI PEBRUARI MARET RATA2

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 9

 Analisis :
Capaian data pada Triwulan I 93,7 %, belum mencapai target 100%.
Larson dan Liverman (2012) yang dipublikasikan oleh Institute of
Medicine menyatakan ada hal yang perlu dilakukan untuk
meningkatkan kepatuhan terhadap APD, yaitu perencanaan terkait APD
di jajaran kepemimpinan, pelatihan yang komprehensif di semua level,
ketersediaan APD yang sesuai di seluruh area, serta adanya tanggung
jawab oleh semua level staf di RS terkait penggunaan APD.
Rencana tindak lanjut :
1. Meningkatkan training/edukasi kepada semua staf terkait
penggunaan APD yang sesuai
2. Memastikan perencanaan APD, dan ketersediaan APD sudah berjalan
dengan baik.
3. Melakukan Monitoring implementasi pemakian APD
Kendala yang dihadapi masih kurangnya ketersediaan APD di semua
unit pelayanan.

C. Surveilans
1. Insiden Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi daerah operasi
(N) bersih dan bersih terkontaminasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien tindakan yang dilakukan operasi
(D) bersih dan bersih terkontaminasi dalam bulan yang sama

Formula Nominator
--------------------- x 100 % = ………%
Denominator

Grafik Insiden IDO Triwulan I Tahun 2022

INSIDEN IDO/SSI DI RSUD LEWOLEBA

BULAN JANUARI-MARET TAHUN 2022
2.5

2
Tindakan Operasi (%)
Insiden Per-100

1.5

0.5

0
JANUARI PEBRUARI MARET RATA-RATA

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 10

 Intepretasi Data dan Analisis:
Insiden data indikator ini pada Bulan Januari-Maret 2022 0 %.
Rata-rata insiden pada triwulan I yaitu 0 %, target ≤ 2 %. Pada
Triwulan I Tahun 2022 RSUD Lewoleba terdapat 179 tindakan
operasi dan tidak ada kejadian IDO.
Rencana tindak lanjut yaitu terus melakukan edukasi tentang cuci
tangan yang sesuai standar pengurangan staf keluar masuk di kamar
operasi, menjaga kelembaban dan suhu standar kamar operasi, dan
instrument pembedahan lainnya yaitu baju bedah dan
set/instrument bedah sesuai dengan standar. Tetap menjalankan
Bundless IDO agar HAIs tidak terjadi.

2. Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine

Jumlah pasien yang mengalami ISK setelah ≥48 jam
Numerator (N)
pemasangan kateter urine dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam bulan
(D) yang sama
Nominator (N)
Formula ---------------------------- x 1000 ‰ = ……… ‰
Denominator (D)

Grafik Insiden ISK Triwulan I Tahun 2022

INSIDEN ISK DI RSUD LEWOLEBA

BULAN JANUARI-MARET 2022
Insiden PER-1000 Hari
Pemakaian Alat (‰)

8
7
6
5
4
3
2
1
0
JANUARI PEBRUARI MARET RATA-RATA

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 11

 Intepretasi Data dan Analisis:
Insiden data indikator ini pada Bulan Januari-Maret 2022 yaitu
0‰, Rata-rata pada Triwulan I, yaitu 0‰, berada dibawah target ≤
4,7‰, dan masih berada dalam batas kontrol. Pada Triwulan I tahun
2022 RSUD Lewoleba terdapat 473 pemakaian kateter urine.
Data ini menunjukkan data ISK di RSUD Lewoleba baik sehingga
perlu dipertahankan. Strategis penting terkait ISK, yaitu pemasangan
di RS harus menggunakan prosedur teknik aseptic, perhatihan
personal hygiene dan semua staf yang melakukan pemasangan
kateter urin harus dilatih terkait prosedur tersebut, indikasi
pemasangan kateter urin harus tepat dan sesuai pasien post op
dalam waktu 24 jam harus sudah dilepas kecuali ada indikasi khusus
lainnya, perawatan kateter urin harus dengan sistem tertutup (close
system) dan melakukan pemantauan bundle ISK secara rutin.
Rencana tindak lanjut terkait ISK yang akan dilakukan yaitu
meningkatkan edukasi dan sosialisasi melalui media baik bed side
teaching terkait pemasangan kateter urin kepada petugas serta
melakukan supervise sewaktu waktu kepatuhan petugas dalam
pemasangan kateter sesuai prosedur pada area areal yang sering
dilakukan pemasangan kateter seperti IGD, Poli Bedah dan Kamar
Operasi dan ruang ICU.

3. Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Jumlah pasien yang mengalami VAP dalam satu
Numerator (N)
bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan ventilator dalam bulan
(D) yang sama
Nominator (N)
Formula ---------------------------- x 1000‰ = ……… ‰
Denominator (D)

Grafik Insiden:

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 12

 INSIDEN VAP DI RSUD LEWOLEBA
BULAN JANUARI-MARET 2022
7

6
Pemakaian Ventilator (‰
Insiden PER-1000 Hari

0
JANUARI PEBRUARI MARET RATA-RATA

Intepretasi Data dan Analisis:

Insiden data indikator ini pada Bulan Januari yaitu 0‰, Pebruari
0‰, dan bulan Maret yaitu 0‰, Rata-rata pada Triwulan I, yaitu
0‰, berada dibawah target ≤ 5.8 ‰.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan yaitu meningkatkan
edukasi terkait penerapan bundle VAP di intensif serta melakukan
audit kepatuhan terkait penerapan bundle VAP, pengantian kom
suction (pembilasan suction tiap ship) walau tidak ada kasus VAP.

4. Insiden Hospital Associated Pneumonia (HAP)

Numerator (N) Jumlah pasien yang mengalami HAP dalam satu

bulan
Denominator Jumlah hari perawatan pasien tirah baring dalam
(D) bulan yang sama
Nominator (N)
Formula ---------------------------- x 1000‰ = ……… ‰
Denominator (D)

Grafik Insiden:

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 13

 INSIDEN HAP DI RSUD LEWOLEBA
BULAN JANUARI-MARET 2022

Insiden Pasien Tirah Baring

1.2

lebih dari 48 jam (‰)

1

0.8

0.6

0.4

0.2

0
JANUARI PEBRUARI MARET RATA-RATA

Intepretasi Data dan Analisis:

Insiden data indikator ini pada Bulan Januari yaitu 0‰, Pebruari
0‰, dan bulan Maret yaitu 0‰, Rata-rata pada Triwulan I, yaitu
0‰, berada dibawah target ≤ 1‰.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan yaitu meningkatkan
edukasi terkait pasien yang tirah baring lebih dari 48 jam tanpa
intubasi dan tidak mengalami infeksi saluran napas bawah dan
mengenal tanda dan gejala HAP seperti; demam Demam (≥38⁰C) tanpa
ditemui penyebab lainnya. Leukopenia (<4.000 WBC/mm3) atau
Leukositosis (≥12.000 SDP/mm3). Timbulnya onset baru sputum
purulen atau perubahan sifat sputum.Munculnya tanda atau
terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau
tachypnea (napas frekuen). Rhonci basah atau suara napas
bronchial.Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2
(PaO2/ FiO2≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya
peningkatan ventilator walau tidak ada kasus HAP.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 14

 5. Insiden Infeksi Luka Infus/Plebitis
Jumlah seluruh pasien yang mengalami infeksi
Numerator (N)
pemasangan infuse perifer
Denominator Jumlah seluruh pasien hari yang dilakukan
(D) permasangan infuse dalam bulan yang sama
Nominator (N)
Formula ---------------------------- x 1000 ‰ = ……… ‰
Denominator (D)

Grafik Insiden:

INSIDEN PLEBITIS DI RSUD LEWOLEBA

BULAN JANUARI-MARET TAHUN 2022
Insiden pemasangan infus

50
perifer (‰)

45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
JANUARI PEBRUARI MARET RATA-RATA

Intepretasi Data dan Analisis:

Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa Insiden Rate Plebitis
bulan Januari-Maret 2022 Rata- rata 42,1 ‰, hasil ini sangat tinggi
dari Standar Kemenkes yakni ≤ 15‰. Plebitis terjadi kemungkinan
karena kurangnya penerapan SPO Bundless phlebitis, pemilihan
ukuran IV catheter tidak sesuai ukuran Vena, pemilihan dressing IV
tidak sesuai regulasi, perawatan insersi infus kurang adekuat,
kondisi pasien imuno compromised, pemberian obat – obatan
parenteral konsentrat tinggi, personal hygiene kurang, penyakit
sekunder dan lain- lainnya
Rencana tindak lanjut :
1. Lengkapi fasilitas pencegahan Plebitis
2. Re sosialisasi SPO Pencegahan Plebitis

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 15

 3. Monitoring evaluasi Penerapan SPO Pencegahan Plebitis
4. Berikan feed back kepatuhan SPO dan Angka kejadian Plebitis.

6. Insiden Dekubitus
Numerator (N) Jumlah hari kejadian dekubitus
Denominator (D) Jumlah hari tirah baring
Nominator (N)
Formula ---------------------------- x 1000‰ = ……… ‰
Denominator (D)

Grafik Insiden:

INSIDEN DEKUBITUS DI RSUD LEWOLEBA

BULAN JANUARI-MARET 2022
25

20
Insiden Per 1000 hari
Tirah baring (‰)

15

10

0
JANUARI PEBRUARI MARET RATA-RATA

Intepretasi Data dan Analisis:

Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa Insiden Rate
dekubitus bulan Januari-Maret 2022 Rata- rata 23,8‰, hasil ini
sangat tinggi dari Standar Kemenkes yakni ≤ 15‰. Hal ini terjadi
karena mobilitas pasien yang terbatas dan kurangnya inisiatif
petugas maupun keluarga untuk sering merubah posisi pasien yang
tirah baring kulit menjadi lebih rentan terhadap kerusakan serta
mempermudah terjadinya ulkus dekubitus.
Rencana tindak lanjut edukasi pasien dan keluarga agar selalu
melakukan miring kiri/kanan, perhatikan kebersihan personal
pasien.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 16

 D. Investigasi Outbreak Infeksi

Jumlah Kasus Januari Pebruari Maret

Triwulan I 2022
Pasien Rawat Jalan 2 8 77
Pasien Rawat Inap 3 12 38
Total terkonfirmasi (+) 5 20 115
Pasien Meninggal 1 1 2

Grafik jumlah pasien terkonfirmasi covid-19

PASIEN TERKONFIRMASI COVID-19 DI RSUD

LEWOLEBA BULAN JANUARI-MARET 2022

120
100
80
60
40
20
0
JANUARI PEBRUARI MARET

Berdasarkan grafik diatas menunjukkan bahwa periode Januari – Maret

2022 terdapat pasien Confirm Covid -19 sebanyak 140 kasus baik yang
rawat inap maupun rawat jalan, dimana kasus terbanyak pada bulan
Maret sebanyak 115 kasus. Pasien meninggal Karena Covid-19 selama
Triwulan I Tahun 2022 sebanyak 4 orang.
Rencana Tindak Lanjut :
1. Pembuatan pedoman, panduan dan SPO Covid-19 dan sosialisasikan
ke semua petugas.
2. Laksanakan screening dan tracing sesuai regulasi.
3. Monitoring dsn evaluasi penerapan PPI di Ruang Isolasi.
4. Laksanakan pencegahan dan pengendalian secara komprehensif
E. Pengawasan Antimikroba Yang Aman
Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 17
 Grafik Penggunaan Antibiotika Pada pasien Rawat Inap

GRAFIK PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

DI RSUD LEWOLEBA BULAN JANUARI-MARET 2022

1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
JANUARI PEBRUARI MARET

Berdasarkan grafik diatas diketahui tidak semua pasien yang ada di

rawat inap mendapatkan antibiotika. Hal ini disesuaikan dengan kasus
dan berat ringannya infeksi yang didapat.

Grafik Kepatuhan Pemberian Antibiotika Profilaksis

KEPATUHAN PEMBERIAN ANTIBIOTIKA PROFI-

LAKSIS DI RSUD LEWOLEBA
BULAN JANUARI-MARET 2022

70
60
50
40
30
20
10
0
JANUARI PEBRUARI MARET

Analisa :
Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 18
 Berdasarkan grafik di atas menunjukkan bahwa kepatuhan pemberian
Anti Biotik Profilaksis periode Januari – Maret 2022 di RSUD Lewoleba
yaitu 100 %, dimana Anti Biotik profilaksis diberikan 100% pada semua
kasus tindakan operasi baik kasus Bedah maupun kasus Kebidanan.
Rencana tindak lanjut:
1. Lakukan monitoring evaluasi bersama antara Komite PPI dan Tim
PPRA terkait penerapan kebijakan dan panduan penggunaan
antibiotik profilaksis dan terapi di RSUD Lewoleba.
2. Berikan feed back kepada unit terkait tentang penerapan kebijakan
dan panduan penggunaan antibiotik profilaksis dan terapi di RSUD
Lewoleba.

F. Edukasi PPI
Edukasi PPI selama Triwulan I dilakukan oleh masing-masing IPCLN
dan Penanggung jawab PPI di ruangan setiap bulan. Jumlah petugas
yang mendapatkan edukasi sebanyak 110 petugas. Untuk edukasi
pasien dan pengunjung akan dijadwalkan kemudian.

G.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 19

HASIL MONITORING DAN EVALUASI PPI DI RSUD LEWOLEBA TRIWULAN I 2022.

1. Audit Penerapan Kepatuhan Pencegahan Dan Pengedalian Infeksi Di Instalasi Rawat Inap

ITEM YANG DIAUDIT

Kebersih
Ket.
N0 an Alat
RUANGAN Fasilitas
. Lingkung Pengelolaan Pelindun Peralatan Seragam
Linen Kebersihan
an Di Sampah g Pasien Kerja
Tangan
Bangsal/ Diri
Unit
1. R. Interna 66,67 100 95 100 80 100 85,7

2. R. Perina 58,33 100 100 100 - 100 100

3. R. VK/Ponek 63,64 100 100 100 92,85 60 100

4. R. ICU 81,8 86,7 100 66,7 86,7 40 71,4

5. IGD 65,76 58,3 100 - 75 40 33,3

6. R. Bedah 70,83 86,67 100 50 46,67 80 57,14

7. R. Anak 65,21 93,3 100 83,3 13,3 60 71,42

8. Iso Covid 60,86 71,42 100 83,3 50 80 50

TOTAL (%) RS 66,6 87,05 99,4 72,9 68,06 70 71,12

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 20

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 21
 Analisa :
Dari hasil audit penerapan kepatuhan pencegahan dan pengendalian
infeksi di Instalasi Rawat Inap didapatkan data yaitu :
- Kebersihan lingkungan di bangsal/ unit, secara keseluruhan
kebersihan Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 66,6 %.
- Pengelolaan sampah di ruangan, secara keseluruhan pengelolaan
sampah di Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 87,05%.
Walau fasilitas seperti tempat sampah dan kantong sampah belum
memenuhi standar.
- Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD), secara keseluruhan
Penggunaan APD di Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 99,4
%. Ini belum mencapai yarget mutu nasional yakni 100 %.
- Pengelolaan linen di ruangan, secara keseluruhan Pengelolaan linen di
Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 72,9 %. Belum ada troly
khusus untuk penyimpanan dan distribusi linen ke ruangan.
- Perawatan peralatan pasien, secara keseluruhan Perawatan peralatan
pasien di Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 68,06 %. RSUD
Lewoleba belum mepunyai CSSD sehingga masih menggunakan
sterilisasi di unit.
- Penggunaan seragam kerja, secara keseluruhan Penggunaan seragam
kerja di Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 70 %.
- Fasilitas kebersihan tangan, secara keseluruhan Fasilitas kebersihan
tangan di Ruang Rawat Inap di RSUD Lewoleba sebesar 71,12 %.
Tindak Lanjut :
- Tingkatkan kebersihan lingkungan di bangsal/unit
- Pengelolaan sampah di ruangan di mulai dengan pemisahan sampah
medis dan non medis serta sampah benda tajam harus benar dan
gunakan kantong plastik sesuai aturan. Buang sampah bila sudah ¾
bagian penuh.
- Penggunaan APD disesuaikan dengan tindakan yang akan dilakukan
sehingga efektif.
- Pengelolaan linen diruangan harus ada pemisahan linen kotor yang
infeksius dan non infeksius sebelum di ambil oleh petugas loundry.
Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 22
 - Untuk sterilisasi di ruangan diperhatikan tempat penyucian alat tidak
boleh sama dengan tempat cuci tangan. Letaknya jangan berjauhan
dengan sterilisator.
- Penggunaan seragam kerja di ruangan disesuaikan dengan ketentuan
dari Rumah sakit. Sebaiknya menggunakan seragam kerja saat di
rumah sakit saja.
- Fasilitas Kebersihan Tangan diruangan diperhatikan kebersihannya,
selalu sediakan sabun cair, handrub dan tissu di ruangan.

2. Monitoring Penanganan Limbah

NO. PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Insenerator berfungsi dengan baik ˅

2 IPAL berfungsi dengan baik ˅
3
TPS terpisah untuk sampah infeksius dan ˅
non infeksius
4 TPS memenuhi syarat ˅
5
Trolley pengangkut sampah berfungsi ˅
dengan baik

6
Tempat sampah injak berfungsi dengan ˅
baik

7
Selalu tersedia plastic kuning pada tempat ˅
sampah infeksius

8
Selalu tersedia plastic hitam pada tempat ˅
sampah non infeksius

9
Tersedia wadah tahan tusukan untuk ˅
sampah benda tajam dan jarum

10
Setelah kantong plastic diambil, tempat ˅
sampah langsung dibersihkan.
Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan ˅
11 pedoman, panduan dan SPO penanganan
limbah di RS
Petugas menggunakan APD lengkap (Helm, ˅
12 google, masker, sarung tangan, apron,
sepatu boot )

13
Petugas melakukan hand hygiene sebelum ˅
dan sesudah menangani sampah

14
Pemisahan sampah dilakukan segera oleh ˅
penghasil sampah di unit

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 23

 15
Sampah infeksius dimasukkan ke dalam ˅
kantong plastik kuning

16
Sampah non infeksius dimasukkan ke ˅
dalam kantong plastik hitam

17
Limbah benda tajam dimasukkan ke safety ˅
box

18
Jarum suntik bekas pakai tidak ˅
disarungkan kembali

19
Benda tajam habis pakai langsung dibuang ˅
oleh pemakainya
Bila benda tajam habis pakai diberikan ke ˅
20 orang lain untuk dibuang, gunakan
kontainer

21
Setelah ¾ penuh, kantong sampah diikat ˅
dan segera dibawa ke TPS

22
Limbah cair langsung dibuang di spoolhoek ˅
dibawa yang menuju ke IPAL

23
Penyimpanan sampah di TPS maksimal 2 x ˅
24 jam

24
Sampah infeksius dan benda tajam ˅
dimusnahkan di insenerator 1x 24 jam

25
Sampah non infeksius dari TPS dibawa ke ˅
TPA dalam waktu 1x 24 jam

26
Lingkungan TPS bebas binatang (tikus, ˅
kecoa, kucing, anjing)
27 TPS dibersihkan 2 kali setiap minggu - -
TOTAL 17 9

PERSENTASE 65,4 %

Analisa :
Secara keseluruhan penanganan limbah di RSUD Lewoleba dengan
persentase 65,4 %. Ada yang sudah berfungsi dengan baik namun ada
yang butuh perbaikan dan penambahan fasilitas.
Tindak Lanjut :
- IPAL terpusat sudah digunakan dan tim akan tetap berkoordinasi
dengan pihak IPL dan IPSRS dalam pemantauan IPAL.
- Harus ada tempat pemisahan sampah infeksius dan non infeksius
agar kerja incenerator bisa lebih optimal.
- Pengadaan troly sampah

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 24

 - Penambahan tempat sampah injak
- Petugas seharusnya menggunakan APD lengkap (Helm,
google,masker, sarung tangan, apron, sepatu boot ) namun yang
tersedia hanya masker dan sarung tangan.

3. Monitoring Pelayanan Gizi

YA/ TIDAK/
No ITEM YANG DIAUDIT N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
A LINGKUNGAN UMUM

1 Secara umum kondisi lingkungan disekitar 

area dapur bersih & rapi
2 Saluran limbah dalam keadaan tertutup dan 
lancer / bebas dari sampah dan hambatan
3 Lantai bersih dan kering bebas dari 
kerusakan
4 Tidak ditemukan adanya binatang 
/vector/serangga
5 Peralatan memasak yang digunakan
didapur, disimpan dalam keadaan bersih 
dan kering tidak berdekatan dengan
makanan
6 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih 
dan kering bebas dari debu dan terpelihara
baik
7 Ada wastafel terpisah yang khusus 
digunakan untuk kegiatan mencuci tangan
8 Seluruh perlengkapan / interior di dalam 
dapur dalam kondisi baik dan terpelihara
9 Seluruh perlengkapan / interior di dalam 
dapur bersih dan kering
10 Suhu ruangan di dapur dalam batas normal 
( suhu 22° - 30°c )
11 Kelembaban udara di area dapur dalam 
batas normal (35 – 60 %)
12 Tidak ada aroma / tercium bau yang tidak 
sedap
Subtotals 7 2 3

B DAPUR PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

1 Seluruh permukaan ruangan dalam keadaan 

bersih dan bebas dari kerusakan dan
kotoran
2 Sebelum bahan makanan masuk dilakukan 
pembersihan atau dicuci terlebih dahulu
3 Sarana cuci tangan (washtafel) dalam 
keadaan bersih, bebas sampah
4 Tersedia sabun cair dan tissue towel serta 
tempat sampah domestic pada fasilitas
wastafel

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 25

 5 Pintu masuk penerimaan bahan makanan
selalu dalam keadaan tertutup, kecuali saat 
menerima bahan makanan.
C DAPUR PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING
1 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih 
dan kering bebas dari debu dan terpelihara
baik
2 Bahan makanan diletakkan dan disusun 
rapi pada rak penyimpanan atau wadah dan
tidak diletakkan langsung di atas lantai
3 Seluruh bahan makanan yang disimpan 
memiliki kemasan dan mencantumkan
tanggal kadaluarsa
4 Seluruh bahan makanan yang disimpan
masih dalam batas aman / belum 
kadaluarsa ( tgl kadaluarsa minimal 3 bulan
dari tanggal barang diterima )
5 Keluar masuk bahan makanan 
menggunakan sisten VIVO
Sub total 6 2 2

D RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH

1 Lemari pendingin dalam keadaan bersih dan 

tidak ada bunga es
2 Ada alat pencatat suhu di lemari pendingin / 
freezer
3 Ada pencatatan suhu lemari es dan freezer
setiap hari sesuai dengan standar yang
ditentukan. 
( Freezer untuk daging -100c s/d -5 0c ),
(Cooling store sayur buah 5-15 0c ),
(Chiller untuk makanan snack 5 s/d 15 0c )
4 Bahan makanan basah yang tersimpan 
dalam lemari pendingin segera diolah
( maksimal dalam 24 jam)
E DAPUR PENGOLAHAN MAKANAN

1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih 

dan bebas dari tumpahan
2 Seluruh peralatan memasak dalam keadaan 
bersih dan rapi
3 Peralatan dan wadah yang digunakan
memiliki tanda khusus sesuai dengan bahan
makanan yang akan diolah spt : pisau 
daging, pisau ikan, pisau sayur dibedakan
4 Pemantauan suhu dalam proses memasak
makanan dilakukan dengan standar yang 
ditentukan oleh rumah sakit
5 Petugas yang bertugas di dapur pengelolaan 
makanan menggunakan APD
6 Tersedia wastafel untuk cuci tangan 
7 Jika tersedia lemari pendingin periksa suhu 
tempat penyimpanan makanan
Subtotals 5 6 -

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 26

 F DAPUR PENYAJIAN MAKANAN

1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih 

dan bebas dari tumpahan
2 Petugas yang bertugas di dapur penyajian 
makanan menggunakan APD
3 Petugas memastikan seluruh makan telah
tersaji dalam waktu 30 menit setelah 
makanan tersebut matang.
4 Peralatan makan (plato) yang digunakan
untuk menyajikan makanan dalam keadaan 
bersih dan telah dibersihkan dalam
dishwaher sebelumnya
5 Area penyajian bebas dari benda atau
barang barang yang tidak seharusnya seperti 
: kardus, dll

G FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

1 Di area penerimaan, pengelolaan dan

penyajian terdapat fasilitas kebersihan 
tangan air mengalir
2 Area wastafel dalam keadaan bersih 
3 Air mengalir, sabun hand soap , dan tissue 
handuk tersedia cukup
4 Setiap petugas gizi mampu melakukan 6 
langkah kebersihan tangan
5 Terpasang poster 6 langkah kebersihan
tangan di setiap washtafel 
H DISHWASHER
1 Seluruh peralatan makan pasien dari 
ruangan didesinfeksi panas tinggi
(dishwasher)
2 Setelah dilakukan DTT seluruh peralatan 
makan pasien di wrapping
3 Alat dishwasher dalam keadaan bersih 
4 Air DTT dalam dishwaher diganti setiap hari 
I PENGELOLAAN SAMPAH
1 Sampah yang dihasilkan di dapur 
ditempatkan pada tempat sampah & dipilah
sesuai dengan jenis sampah ( basah dan
kering )
2 Seluruh sampah yang dihasilkan dari 
kegiatan pengelolaan makanan dibuang
setiap shift.
3 Seluruh tempat sampah yang ada di area 
dapur dilengkapi dan dalam keadaan
tertutup
4 Seluruh tempat sampah dalam keadaan 
bersih dan dibersihkan setiap hari
Subtotals 11 7 -

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 27

 J KESEHATAN KARYAWAN

1 Setiap petugas yang bertugas di dapur

pengolahan makanan dalam keadaan sehat
a. Rectal swab : hasil Salmonella (-) 
b. Hapusan tangan : hasil E.coli (-)
2 Setiap petugas memahami etika batuk 
3 Setiap petugas menggunakan penutup
kepala,masker dan celemek saat mengelola 
makanan
4 Seluruh petugas pengelola makanan
diperiksa kesehatan rectal swab dan
hapusan tangan setiap 3 bulan sekali atau 
sesuai dengan kebijakan RSUP Sanglah
5 Terdapat SOP /Kebijakan yang mengatur
tentang penatalaksanaan petugas yang 
menderita suatu penyakit menular

K PES KONTROL

1 Tidak ada sarang vector di seluruh area 

istalasi gizi
2 Tidak ditemukan vector : tikus, lalat 
3 Petugas kesehatan lingkungan (IKKL) secara
rutin melakukan pemantauan vector (pes 
control) di area instalasi gizi
Subtotals 6 2 -
TOTAL AKHIR 35 19 5

35
Skore Nilai Kepatuhan : X 100 % = 64,8 %
(59 – 5)

Analisa :
Pelayanan gizi Rumah Sakit sangat tidak memenuhi standar yakni
64,8% masih banyak yang harus dibenahi demi mencapai standar
pelayanan gizi yang sesuai dengan standar PPI. Apalagi dengan
dibangunnya ruang baru dekat instalasi gizi yang membuat kebersihan
dan kesterilan makan kurang maksimal juga IPAL yang dekat dengan
Ruang Gizi. Alur masuk bahan mentah dan alur keluar bahan siap saji
tidak jelas.
Tindak Lanjut :
- Pembilasan alat makan dengan air panas 70 0c maka dibutuhkan
wadah untuk menyiapkan air panas.
- Perlu adanya lampu anti serangga.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 28

 - Kulkas yang ada harus dilengkapi dengan pencatatan suhu.
- Penggunaan APD di Unit Gizi belum memadai (topi, masker, sarung
tangan, celemek, sepatu )
- Penyajian makanan di ruang tertutup, bersih dan bebas lalat tidak
bisa terlaksana karena keterbatasan ruangan.
- Pengambilan sampel makanan jadi 20 gram setiap 24 jam, tidak
rutin dikondisikan sesuai sarana penyimpanan yang ada.
- Tempat pencucian peralatan masak, alat makan dan bahan
makanan harus terpisah namun tidak dilakukan karena tempat
cucinya terbatas.
- Tidak ada tempat sampah tertutup.
- Bahan makanan maupun makanan masak harus tetap ditutup
mengingat musim angin kencang dan banyak debu.
- Perlu renovasi ruang gizi agar terpisah antara harus diubah untuk
memisahkan pintu masuk bahan mentah dan pintu keluar makanan
siap saji.

4. Monitoring Ruang Laundry

YA/ TIDAK/
NO ITEM YANG DIAUDIT N/A KOMENTAR
BENAR SALAH
A SPO / Kebijakan dan regulasi RS
1 Terdapat buku pedoman pengelolaan / 
penatalaksanaan linen
2 Terdapar SPO/ kebijakan 
penatalaksanaan linen
3 Terdapat alur penatalaksanaan linen 
( bersih dan infeksius )
B Kebersihan Lingkungan secara Umum

1 Secara umum permukaan ruangan

dinding, langit-langit ruangan tampak 
bersih dan bebas dari debu ataupun
kerusakan
2 Lantai dan koridor di area laundry 
terjaga kebersihannya
3 Permukaan peralatan tampak bersih dan
bebas dari kotoran dan debu 
4 Terdapat jadwal pembersihan ruangan 
dan peralatan

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 29

 C Kebersihan Tangan

1 Tersedia fasilitas kebersihan tangan air

mengalir di area penerimaan linen kotor 
2 Tersedia fasilitas kebersihan tangan 
hand rub di beberapa titik yang sesuai
3 Ketersediaan fasilitas kebersihan tangan
selalu ada . spt : tissue towel, handrub 
4 Di setiap wastafel tersedia tempat 
sampah domestik
D Pengelolaan linen (Area penerimaan
Linen kotor)
1 Permukaan lantai dan ruangan tampak 
bersih, bebas dari sampah, debu
ataupun kerusakan
2 Linen kotor di terima di ruang 
penerimaan kotor oleh petugas laundry
3 Petugas penerima linen kotor
menggunakan APD saat menangani linen 
( sarung tangan, masker , sepatu kerja
(boat) dan apron
4 Linen kotor dipilah antara infeksius dan 
non infeksius.
5 Linen infeksius dimasukkan ke mesin 
cuci pakaian khusus infeksius (mesin
cuci 1)
6 Linen non infeksius dimasukkan ke
mesin non infeksius ( mesin no 3) 
7 Petugas laundry mencatat jumlah dan 
jenis linen di buku serah terima, beserta
catatan barang yang tertinggal pada linen
E Pengelolaan linen (Area Pencucian)
1 Semua mesin cuci pakaian yang tersedia 
di area pencucian berfungsi dengan baik
2 Suhu masing-masing mesin cuci 
mencapai 80 ⁰c
3 Deterjen yang digunakan sesuai dengan 
yang disediakan oleh RSUP
4 Area pengelolaan linen infeksius dan non 
infeksius dibedakan (dipisahkan dengan
pembatas)
5 Petugas menggunakan APD sarung 
tangan, masker, sepatu kerja (boat) dan
apron saat menagani linen
6 Linen / pakaian bersih basah dari mesin 
cuci satu pintu dibawa ke mesin
pengering melalui alur yang benar dalam
troli tertutup

Subtotals 18 5 1

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 30

 F Pengelolaan Linen ( Area Pengeringan )

1 Linen/pakaian bersih basah yang baru

dikeluarkan dari mesin cuci 2 pintu 
dikeluarkan melalui pintu mesin cuci di
area bersih ditempatkan dalam troli
bersih
2 Seluruh pakaian bersih basah segera 
dimasukkan ke mesin pengering
3 Linen / pakaian yang akan dikeringkan
dishortir kembali untuk memastikan 
linen / pakaian bebas noda
4 Linen / pakaian yang masih tampak 
bernoda dikirim kembali ke area
pencucian untuk diproses kembali
5 Linen / pakaian yang di bawa ke mesin 
setrika harus dalam kondisi benar-benar
kering.
6 Suhu mesin pengering pakaian …….⁰C 
7 Petugas di bagian pengeringan
menggunakan APD sarung tangan katun 
dan masker saat menangani linen /
pakaian
G Pengelolaan Linen (Area Penyetrikaan
dan Pelipatan)
1 Linen bersih dari mesin pengering
ditempatkan pada troli bersih untuk 
dibawa ke area penyetrikaan
2 Di bagian bawah mesin setrika dipasang
pengalas bersih untuk menjaga linen / 
pakaian tetap bersih dan tidak kontak
dengan lantai
3 Petugas di area penyetrikaan
menggunakan alas kaki khusus untuk 
mencegah kontaminasi pada linen /
pakaian
H Pengelolaan Linen ( Area Penyetrikaan dan Pelipatan) lanjutan

4 Petugas di area penyetrikaan

menggunakan APD masker, sarung 
tangan
5 Linen / pakaian yang sudah dilipat
ditempatkan pada tempat bersih dan 
segera kirim ke bagian penyimpanan
linen bersih
6 Suhu ruangan di area penyetrikaan 
……….⁰C
I Area penyimpanan Linen / pakaian
Bersih
1 Ruang penyimpanan linen/ pakaian
bersih adalah ruangan tertutup 
2 Suhu ruang penyimpanan linen/pakaian 
bersih ……⁰C
3 Kelembaban ruang penyimpanan
linen/pakaian bersih ……% 

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 31

 4 Pintu / akses keluar masuk ruang
penyimpanan linen bersih harus selalu 
dalam keadaan tertutup
5 Lemari / rak penyimpanan linen bersih
terbuat dari bahan yang mudah 
dibersihkan
6 Lemari/rak penyimpanan linen bersih 
bebas dari debu
7 Jarak lemari penyimpanan dari lantai 
minimal 20 cm, dan dari langit-langit
ruangan minimal 40 cm
8 Penyimpanan dan distribusi linen / 
pakaian dengan tehnik VIVO
9 Linen / pakaian bersih yang sudah lebih
dari 3 hari dalam lemari penyimpanan di 
proses ulang ke pencucian
Subtotals 9 9 4

TOTAL AKHIR 27 14 5

Jawaban Ya
Skore Nilai Kepatuhan : X 100 % = 65,9%
Jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin NA)

Analisa :
Presentase Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Ruang Laundry 65,9 %
keadaan ini belum semua sesuai dengan standar PPI. Ruang Laundry
tidak ada pemisahan pintu masuk dan keluar.

Tindak Lanjut :
- Perlu adanya timbangan untuk linen kotor
- Belum ada pemisahan jalur linen kotor dan bersih.
- Harus ada pemisahan gedung sterilisasi dan laundry.
- Alur Loundry pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen
bersih harus di ubah.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 32

5. Monitoring Kamar Isolasi Isolasi Covid - 19

JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA KET
MONITORING
1. Alur Pasien 1. Terdapat alur yang jelas untuk 
kasus imunocopromise/pasien
air borne desease
2. Transfer pasien ke ruangan lain 
dilakukan dengan safety (kasus
airborne desease: pasien
menggunakan masker bedah
dan petugas dengan masker
N95)
3. Penempatan pasien sesuai 
dengan jenis kasus dan resiko
penularannya
2. Ruang Isolasi 1. Tekanan udara negatif 
2. Tekanan udara positif 
3. Suhu Ruangan 22-25 ºC 
4. Kelembapan ruangan 40-60 % 
5. Kondisi (seal pintu) selalu 
tertutup
3. Fasilitas 1. Tersedia wastafel yang 
Kebersihan berfungsi baik
Tangan 2. Tersedia cairan sabun cuci 
tangan
3. Tersedia tissu pengering 
4. Tersedia tempat sampah 
dengan pijakan
4. Fasilitas Alat Tersedia APD (sarung tangan, 
Pelindung Diri masker N95, tutup kepala, google,
(APD) apron, sepatu boot).
5. Kepatuhan 1. Petugas melakukan kebersihan 
Petugas tangan 6 langkah, 5 moment
2. Saat melakukan tindakan 
menggunakan APD
3. APD dilepas setelah digunakan 
dengan melakukan kebersihan
tangan
4. Segera ganti sarung tangan 
apabila kotor atau robek
5. Membuang limbah sesuai 
standar
6. Menempatkan linen kotor 
sesuai standar
7. Memberikan edukasi kepada 
pasien
8. Memberikan edukasi kepada 
keluarga pasien
9. Melakukan monitoring 
ruangan: tekanan udara,
pertukaran udara, suhu, dan
kelembapan setiap hari
TOTAL 15 7
Persentase (%)

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 33

 Jawaban Ya
Skore Nilai Kepatuhan : X 100 % = 68 %
Jumlah poin pertanyaan (dikurangi poin NA)

Analisa
- Persentase kamar isolasi Covid-19 sebesar 68 %
- Ketersediaan instrumen yang kurang lengkap
- Fasilitas Ruang Isolasi masih belum sesuai standar
- Tekanan udara ruang isolasi belum sesuai standar ruang isolasi.
Tindak Lanjut
- Sosialisasi dan edukasi petugas di ruang isolasi tentang
Penatalaksanaan ruang isolasi.
- Penambahan sarana dan prasarana ruang isolasi (Kebersihan
tangan, APD, pengelolaan sampah, Laundry dll)
- Perbaikan ruang isolasi khusus dengan menyediakan hepa filter dan
memperhatikan jarak antara tempat tidur. Pasien infeksius
ditempatkan di ruang terpisah dan diberi jarak > 1 - 1,8 m.

6. Monitoring Sterilisasi di Ruangan/unit

NO. INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK KET.

A. Persiapan alat : (Fasilitas)
1. Sarung tangan bersih.
2. Ada Sikat (boleh menggunakan sikat gigi)
3. Wadah plastik atau baja anti-karat (stainless
steel)
4. Air Bersih/ Air Mengalir
5. Sabun/detergen
6. Larutan Klorin 0,5 %
7. Ada tempat sampah infeksi dan non infeksi
B. Pelaksanaan prosedur :
1. Pakai sarung tangan bersih.
2. Alat yang kotor direndam dengan larutan klorin
0,5 %
3. Ada pemisahan alat plastik atau karet dengan
peralatan dari logam
4. Gunakan sikat dengan air dan sabun untuk
menghilangkan sisa darah dan kotoran.
5. Pastikan tidak ada sisa darah dan kotoran yang
tertinggal pada peralatan.
6. Cuci dengan sabun/detergen

7. Bilas benda-benda tersebut dengan air bersih.

8. Peralatan didesinfeksi tingkat tinggi secara

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 34

 kimiawi (misalkan dalam larutan klorin 0,5%)
tempatkan peralatan dalam wadah yang bersih
dan biarkan kering sebelum memulai
proses DTT.
9. Mengecek indikator alat yang sudah steril
10.Dokumentasi sterilisasi alat
JUMLAH
PROSENTASE

Skoring Sterilisasi sebagai berikut :

 Nilai ≤ 60 : Kurang Baik
 Nilai 60 – 86 : Baik
 Nilai ≥ 87 : Baik sekali

HASIL EVALUASI STERILISASI DI RUANGAN TRIWULAN I 2022

NO. RUANGAN HASIL PERSENTASE KETERANGAN

(%)
1 VK/Ponek 94 Baik Sekali
2 R. Interna 88 Baik Sekali
3 ICU 94 Baik Sekali
4 IGD 75 Baik
5 OK 94 Baik Sekali
6 R. BEDAH 88 Baik Sekali
7 Rawat Jalan (Poli Gigi) 88 Baik Sekali
Rata-rata RS 88,7 % Baik Sekali

Grafik Hasil Monitoring Sterilisasi

HASIL EVALUASI STERILISASI TIAP UNIT DI RSUD

LEWOLEBA BULAN JANUARI-MARET 2022

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
VK/ INTERNA ICU IGD OK BEDAH RAJAL RATA2 RS
PONEK

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 35

 Dari Diagram diatas dapat dilihat bahwa persiapan Peralatan/Fasilitas
sampai pada prosedur pelaksanaan proses pembersihan, desinfeksi dan
sterilisasi alat di ruangan/unit pelayanan yang melakukan sterilisasi,
prosentase tertinggi di VK, ICU dan OK sebesar 94 % dan terendah di R.
IGD sebesar 75 %.
Untuk rata-rata Rumah sakit 88,7 % masuk dalam kategori Baik sekali.
Hasil ini belum dikatakan memuaskan karena masih ada keterbatasan
sarana dan fasilitas. Juga petugas yang jarang mendokumentasikan
hasil sterilisasi. Rumah sakit juga belum memiliki CSSD sehingga
sterilisasi masih dilakukan di masing-masing unit.

7. Kejadian tertusuk jarum

Selama Triwulan I Tahun 2022 tidak ada kasus.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 36

 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
- Fasilitas, kepatuhan 6 langkah dan kepatuhan 5 moment masih
kurang.
- Angka Infeksi rumah sakit / HAIs, di RSUD Lewoleba Triwulan I
2022 masih terkendali, kecuali angka phlebitis, ISK dan Dekubitus
yang masih perlu ditindak lanjuti karena hal ini menjadi indikator
mutu RS.
- Kewaspadaan isolasi belum dipahami oleh staf dan petugas
dilapangan sehingga masih mengabaikan prinsip-prinsip / konsep
kewaspadaan isolasi.
- Kepatuhan APD juga masih dibawah target yaitu 98,8 %.
- Kejadian pajanan/tertusuk jarum tidak ada kasus.
- kepatuhan pengelolaan limbah masih kurang.
- Surveilen HAIs ( Healthcare Associated Infections) dan Infeksi Covid -
19 sudah terlaksana namun kwalitas masih kurang.
- Investigasi Outbreak khususnya Terkait Covid -19 sudah terlaksana.
- Kepatuhan pemberian Antibiotik khususnya antibiotik profilaksis
dan empirik membaik.
- Edukasi PPI untuk karyawan/mahasiswa baru, staf klinis,staf non
klinis, keluarga dan pengunjung masih kurang.
- Monitoring dan evaluasi berkala semua unit dan saat renovasi belum
terlaksana dengan baik.
- Penerapan SPO penurunan resiko infeksi belum optimal
- Pencegahan dan Pengendalian Covid-19 sudah terlaksana namun
kepatuhan masih kurang.
- Monitoring evaluasi pelaksanaan PPI terlaksana namun capaian
belum sesuai target.

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 37

B. SARAN
- Mohon agar kelengkapan fasilitas kebersihan tangan tersedia dengan
cukup serta mohon dukungan untuk re edukasi 6 langkah dan 5
moment kebersihan tangan bagi petugas, pasien dan pengunjung.
- Melaksanakan edukasi, koordinasi dan monitoring evaluasi
kepatuhan terkait dengan kepatuhan pengelolaan limbah.
- Meningkatkan kwalitas dan kwantitas Surveilen HAIs( Healthcare
Associated Infections), MDRO ( Multi Drug Resisten Organisme ) dan
PINERE ( Penyakit Infeksi New Emerging Re Emerging )
- Rumah Sakit perlu melengkapi sarana dan prasarana yang
mendukung pelaksanaan program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI).

C. PENUTUP
Demikian laporan ini di buat  mudah-mudahan bisa menjadi bahan
pertimbangan untuk beberapa kebijakan  yang menyangkut PPIRS, 
tentunya untuk kemajuan rumah sakit yang dapat memberikan
pelayanan yang bermutu, melalui penanganan pasien yang tepat
pemutusan rantai penularan penyakit dan pencegahan penyakit
menular. Dengan demikian rumah sakit kita  turut berkontribusi untuk
menciptakan masyarakat Indonesia yang sehat dan mandiri,
membebaskan manusia dari sakit dan kecacatan.

Lewoleba, 20 April 2022

Mengetahui
Ketua Komite PPI RSUD Lewoleba Sekretaris/IPCN

dr. Penaten Ola Maria Krisiska Tokan (Maria I. Making,S.Kep.,Ns)

NIP. 19910125 202012 2 003 NIP. 19771210 2001 12 2 004

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 38

 REKOMENDASI DIREKTUR RSUD LEWOLEBA
LAPORAN PPI TRIWULAN I (JANUARI-MARET) TAHUN 2022

Laporan PPI Triwulan I Tahun 2022 Page 39