N Ekemen Penilaian Ya Tidak N/A Keterangan

O
1. Ada kebijakan penempatan pasien dengan air
borne disease didalam RS
2. Ada kebijakan transfer pasien dengan airborne
disease di dalam RS
3. Ada kebijakan transfer pasien dengan air borne
disease keluar RS
4. Tersedia APD untuk pasien, petugas dan
pengunjung di ruang perawatan pasien dengan air
borne disease
5. Ada kebijakan RS bila ada lonjakan mendadak
(out break ) pasien dengan air borne disease
6. Ada kebijakan penempatan pasien dengan air
borne disease dalam waktu singkat jika RS tidak
mempunyai ruangan dengan tekanan negatif di
ruangan IGD
7 Tersedia ruangan untuk penempatan pasien
dengan air borne disease dalam waktu singkat
sebelum di transfer ke ruangan perawatan isolasi
8. Pasien ditempatkan di ruang terpisah yang
mempunyai tekanan negatif, aliran udara 6-
12x/jam, dan pengeluaran udara terfiltrasi sebelum
udara menagalir ke ruang atau tempat lain di RS
9. Pintu ruang pasien tertutup
10. Bila ruangan terpisah tidak memungkinkan
tempatkan pasien dengan pasien lain yang
menghidap mikroba yang sama dan tidak
tercampur dengan pasien infeksi lain (kohorting)
dalam jarak ≥ 1 meter
11. Petugas mengunakan masker respirator
(N95/kategori N pada efisiensi TB atau suspek TB
Paru
12 Orang yang rentan tidak diperbolehkan masuk
ruang pasien yang diketahui atau suspek campak
atau cacar air kecuali petugas yang telah
diimunisasi
13 Jika petugas/pengunjung yang rentan harus
masuk, petugas/pengunjung yang rentan
menggunakan masker respirator untuk
pencegahan
14. Petugas menggunakan sarung tangan dan gaun
ketika masuk atau saat melakukan tindakan
kepada pasien