Prepared by: Checked by: Approved by:

Date: Date: Date:

FORM HASIL PEMERIKSAAN FISIK OBAT

Nama Penguji dan Unit / layanan : ………………………………………………….

Tanggal dan sumber produk : ………………………………………………….

Informasi Tentang Produk:

- Nama Produk : …………………………………………………………...

- Nomor Lot/Batch : …………………………………………………………...

- Nama Pabrik : …………………………………………………………..

Hasil Tes dan Observasi : Tablet /Kapsul

No Parameter
1 Bau (segera setalah wadah
dibuka) (immediately upon
opening the outer and immediate
containers:
2 Keseragaman Ukuran (visual
inspection)
3 Keseragaman Bentuk
(Uniformity of shape)
4 Keseragaman Warna
(Uniformity color)
5 Warna Tablet / Kapsul di botol
(dalam hal ini wadah gelas)
(Color of Tablets/ capsules in
Bottle (in case of glass container)
6 Keseragaman Lapisan (dapat
berupa lapisan film, lapisan
gula atau lapisan enteric).
(Uniformity of Coating (may be
film-coated, sugar-coated, or
enteric coated)):
7 Tablet Inti terlapisi sepenuhnya
(Tablet Core Fully Covered)
8 Polesan
Status (✔) Tambahan Hasil
Spesifikasi Lulus Tidak pengamatan lain
lulus
Tidak berbau, kecuali untuk
tablet dengan rasa dan bahan
aktif biasanya memiliki bau yang
khas.
(No odor except for flavoured
tablets and those with active
ingredients normally having
characteristic odor)
Ukuran tablet/kapsul yang
seragam (uniform in size)
Bentuk tablet/kapsul seragam
(uniform in shape)
Tidak ada perbedaan warna dari
semua tablet/kapsul (uniform in
color)
Warna yang seragam
(Uniform in color)
Lapisan yang seragam
(Uniform in coating)
Lapisan yang seragam dengan
tablet inti yang sepenuhnya
terlapisi (Uniform coating with
core fully covered)
Dipoles secara seragam dan
 (Polishing) bebas dari serbuk halus
(Uniformly polished and free of
adhering fine powders)
9 Penandaan Seragam dan identik
(Markings (scoring, letters, etc.) (Uniform and identical)
10 Patahan (Breaks) Bebas dari patahan
(Free of breaks)
11 Retakan Bebas dari retakan
(Cracks) (Free of cracks)
12 Pecahan Bebas dari pecahan
(Splitting) (Free of splitting)
13 Penutupan atau pembentukan Bebas dari penutupan atau
rongga (Capping or cavitations) pembentukan rongga
(Free of capping or cavitations)
14 Bercak yang tertanam di Bebas dari bercak yang
permukaan atau kontaminasi tertanam di permukaan dan
(Embedded surface spots or bebas kontaminasi
contamination) (Free of embedded surface spots
and contamination)
15 Kontaminasi Partikulat Bebas dari kontaminasi
asing partikulat asing
(Foreign particulate (Free from foreign particulate
contamination) contamination)
16 Bukti dari material asing yang Bebas dari material asing yang
tertanam atau pengikut tertanam atau pengikut (Free of
(Evidence of embedded or any evidence of embedded or
adherent foreign matters) adherent foreign matters)
17 Lubang kecil Bebas dari lubang kecil pada
(Pinholes) kapsul (Free of pinholes in
capsules)
18 Adanya kapsul kosong Bebas dari adanya kapsul
(Presence of empty capsules) kosong
(Free of empty capsules)
19 Adanya kapsul yang terbuka Bebas dari adanya kapsul yang
atau rusak (Presence of open or terbuka dan rusak
broken capsules) (Free of open or broken capsules)
20 Adanya bagian yang rapuh Bebas dari adanya bagian yang
dari badan kapsul (Presence of rapuh pada kapsul
weak point in body of capsule) (Free of weak points)
21 Kapsul tidak utuh Kapsul utuh
: Penutup terpisah dari badan (Capsule intact)
kapsul (Capsule not intact;cap
separate from body)
22 Keadaan Lengket (Stickiness) Capsul tidak lengket
(Non-stick)
23 Kemasan / botol bebas dari Kemasan / botol bebas dari
material asing (Container/Bottle material asing
free of extraneous material) (Container/Bottle free of
extraneous material)
24 Lain-lain (Jelaskan)