DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PADA PRENATAL

NINA TASHA DIRA

 FORMAT PENGKAJIAN PRENATAL

A. Identitas Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Prndidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat: Njetak rt 02/03 Gedung Rejo Karang Anyar

B Identitas Suami
Nama : Tn. d
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Njetak rt 02/03 Gedung Rejo Karang Anyar
 C. Data Subjektif
Ibu mengatakan pergerakan janin aktif kurang lebih 10 kali dalam 12 jam terakhir, ibu
mengeluh sakit punggung dan sering BAK di malam hari.
1. Riwayat Haid
HPHP tanggal 5 juli 2014, lamanya 4-5 hari, banyak 3-4 kali ganti pembalut / hari. Haid
sebelumnya tanggal 8 juni 2014, lamanya 4-5 hari, siklus 28 hari. Taksiran persalinan
13 April 2015
2. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Tempat
Usia Jenis
N / Peny T J BB/
Tahun kehamil persal KB Keadaan Nifas
o penolon ulit T K PB
an inan
g
Hidup, Normal, asi
39 Norm Tida
1. 2009 Bidan 2 IUD L 2700 sehat, selama 2
minggu al k ada
normal tahun
Sunti
k 3
Normal, asi
41 Norm Tida bulan 3300
2. 2012 Bidan 4 L selama
minggu al k ada , pil gram
2tahun
2
tahun
Saat
3. 5
ini
3. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu akseptor jenis pil sejak tahun 20014 rutin minum pil kb setiap hari dan tidak terdapat
keluhan
4. Riwayat Penyakit Yang dan Sedang Diderita
Ibu tidak memiliki riwayat atau tidak sedang mengidap penyakit berat, seperti jantung,
ginjal. Paru paru, asma, hipertensi, diabetes militus, malaria, tubercolosis, hepatitis, dan
pernah operasi
5. Riwayat dan Kebiasaan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
1. Sebelum hamil : Frekuensi makan tiga kali sehari dengan porsi satu
Piring, jenis makanan adalah nasi, sayur dan lauk, tidak terdapat pantangan dan
keluhan dalam pola nutrisi sebelum hamil. Untuk hidrasi frekuensi minum ialah 6-7
gelas dalam sehari . Jenis minuman air putih dan teh manis.
2. Saat Hamil : Frekuensi makan pada trimester pertama menurun menjadi 2x sehari
di karenakan emesis gravidarum yang di derita namun pada usia 12 minggu pola
nutrisi kembali seperti sebelumnya yaitu 3 – 4 x sehari

b. Pola Eliminasi
1. BAB : Sebelum hamil frekuensi BAB yaitu 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan dan tidak terdapat keluhan. Pada saat hamil frekuensi BAB yaitu 1x sehari
konsistensi lunak , warna kecoklatan dan keluhan konstipasi pada saat memasuki
trimester 3.
2. BAK : Sebelum hamil frekuensi BAK yaitu 4-6 x sehari, konsistensi cair, warna kuning
jernih dan tidak terdapat keluhan pada saat hamil frekuensi BAK meningkat 6-8 x sehari
konsistensi cair, warna kuning jernih, dan tidak terdapat keluhan seperti nyeri saat
berkemih

c. Personal Hygine
Sebelum hamil mandi 2x dalam satu hari, mengganti pakaian 2 x dalam satu hari, gosok
gigi 2x dalam sehari dan keramas 1x sehari dalam 2 hari. Pada saat hamil frekuensi mandi
2x dalam satu hari, mengganti pakaian menjadi 3 kali sehari dikarenakan lebih mudah
berkeringat. gosok gigi 3 x dalam sehari, keramas 1x dalam 2 hari.

d. Aktivitas Sehari – hari

1. Pola Istirahat dan Tidur : Sebelum hamil, ibu biasa tidur malam pukul 10-11 malam dan
tidur siang selama 1-2 jam. Pada saat hamil ibu tidur Pukul 9 malam dan sering tidur
siang selama 1-2jam. Terdapat keluhan Sering berkemih di malam hari pada trimester
pertama. lalu keluhan Berkurang sampai memasuki trimester 3 ibu mulai sering
mengalami lagi keluhan tersebut.
2. Seksualitas : Sebelum hamil ibu melakukan hubungan seksual sebanyak 2-3x seminggu
Pada saat hamil ibu mulai membatasi frejuensinya Menjadi 2-3 kali dalam sebulam.
Pada kehamilan trimester 3 ini ibu sering menolak berhubungan seksual karena
mengeluhkan posisi yang tidak nyaman seiring membesarnya perut ibu.
3. Pekerjaan : Melakukan pekerjaan rumah sehari –hari seperti
membersihkan rumah dan mengantar serta menjemput anak ke sekolah.

6. Kondisi Psikososial ( keluarga inti, perkawinan, dan kehamilan )

Ibu menikah pada tahun 2008, pernikahan ini merupakan pernikahan pertama antara ibu dan
suami. Usia pertama kali menikah pada usia 21 tahun. Sudah menikah selama 9 tahun.
Kehamilan ini tidak direncanakan sebelumnya dikarenakan ibu mulai tidak teratur minum
tablet pil kontrasepsi. Namun saat ini ibu dan suami menerima dan mengaharapkan kelahiran
anak ke 3Ibu berhubungan baik dengan suami, anak pertama bernama syahril dan anak kedua
faiz. Suami selalu menemani setiap kali ibu melakukan control kehamilan namun tidak ikut
namun tidak ikut masuk kedalam ruang periksa. Ibu beragama islam dan rajin beribadah. Ibu
dan suami mengharapkan jenis kelamin perempuan karena kedua anaknya sudah berjenis
kelamin laki-laki

7. Riwayat Kehamilan Inin ( Trimester I, II, dan III )

a. Trimester I
Kunjungan pertama kali pada saat usia kandungan 6 minggu. Hasil tes kehamilan pada
tanggal. 23 – 8 – 2014. Pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh bidan di poli KIA puskesmas
kecamatan kranji dengan keluhan mual dan terapi yang diberikan ialah tablet Fe 60 mg 1x1,
vit c 50 mg 1x1, dan kalk 1x1 2gram. Kunjungan ke dua dan ketiga dilakukan oleh bidan luki
R.A dengan keluhan masih merasa mual dan terapi yang diberikan adalah tablet folarin 400
mcg 1x1, vit c 20 mg 1x1 dan kalk 1x1 2gram.
b. Trimester II
Kunjungan sebanyak 3 kali BPS bidan Luki R.A dengan keluhan saakit gigi ringan dan perut
terasa gatal, , pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada tanggal 25-10-2014. Terapi yang
diberikan ialah tablet multivimatim, vit c 1x1 50 mg, kalk 1x1 2 gram, , pemeriksaan hb dengan
hasil 10,0 gr/dl, hematocrit 30%, leukosit 13.200 /u L dan trombosit 268.000/u L, HbsAg non
reaktif dan HIV non reaktif pada tanggal 19-12-2014 dilakukan di puskesmas tanggal 29
desember 2014 pada usia 24 minggu.

c. Trimester III
Kunjungan pada trimster 3 yaitu sudah 2x pada tanggal 26 januari 2015 dan pada tanggal 15
februari 2015 di BPS Bidan Luki R.A pemeriksaan kehamilan selanjutnya dilakukan pada
tanggal 6 maret 2015 di tempat yang sama tanpa keluhan, pergerakan fetus dalam 24 jam
terakhir : aktif -+15 x.

8. Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi

Ibu bernama Ny. N, taksiran persalinan pada tanggal 13 april 2015, ibu mengatakan ingin
ditolong oleh bidan di BPS bidan Luki R.A pendamping saat bersalin yaitu suami, transportasi
yang akan di gunakan oleh ibu untuk mencapai tempat bersalin ialah motor dan pendonor
adalah saudara suami ibu. Biaya persalinan ibu yaitu dengan pembayaran umum dan sudah
disiapkan dan ibu memiliki BPJS non PBI.
D. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum : Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis Keadaan emosional
stabil pemeriksaan tanda vital, tekanan darah 100/70, mmhg, nadi 80x/menit, suhu tubuh
36,2 c dan respirasi 21x/menit. Berat badan sebelum hamil 52 kg, berat badan saat ini 59 kg,
tinggi badan 157, IMT saat ini 24, LILA saat ini 24.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Tidak terdapat massa, tidak terdapat nyeri, tekanan, benjolan
b Rambut : Lurus berwarna hitam dan bersih
c. Wajah : Tidak terdapat oedema pada wajah
d. Mata : Kelopak Mata : tidak ada oedema
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih bersih
e. Hidung : Tidak terdapat polip, infeksi dan serumen.
f. Mulut dan Gigi : Bersih
Bibir, lidah, gusi : bibir terlihat lembab, tidak ada sariawan dan tidak peradangan,
tidak ada pembekakan lidah bersih
Gigi : sedikit caries pada graham kiri
g. Telinga : tidak ada tanda-tanda infeksi
h. Leher :
Kelenjar thyroid : tidak ada
Kelenjar limfe : tidak ada
Karotis dan vena jugularis : tidak ada
i. Dada : Simetris
Jantung : Normal
Paru : Normal ( tidak ada bunyi wheezing )
Payudara
Bentuk : simetris, terdapat pemebesaran pada masa kehamilan terdapat hiperpigmentasi
Puting : menonjol
Benjolan / tumor : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa Nyeri : tidak ada
Abdomen : tidak terdapat bekas luka operasi, terdapat linea nigra, dan terdapat sedikit striae
gravidum
Benjolan : tidak ada
Pembesaran liver : tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Ekstermitas atas dan bawah
Oedema : tidak ada
Kekuatan otot dan sendi : baik
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Reflex : baik
3. Pemeriksaan Obsteri : TFU 32 cm, di fundus teraba bokong, dibagian kanan
Perut teraba punggung dan bagian kiri perut ibu teraba ekstermitas janin, bagian terendah teraba
kepala dan belum masuk pintu atau atas panggul Taksiran berat bayi 3100 gram. Detak jantung 138
x/menit, teratur, puntum maksimum satu tempat dibagian kanan dibawah pusat pada vulva tidak
terdapat oedema, tidak terdapat varices, tidak ada kandiloma, tidak ada pervaginam dan hemoroid.
PENGKAJIAN INTRANATAL
A. DATA UMUM
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Kebangsaan :
5. Pendidikan:
6. Pekerjaan :
7. Alamat :

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB / BB : 155 cm, 51 kg
2. BB sebelum hamil : 52 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. obat – obatan : vitamin dan kalk
5. Alergi : tidak ada
6. Eliminasi BAK : 5x sehari
7. Eliminasi BAB : 1x sehari
8. Pola tidur : 4 jam sehari, tidur tidak nyenyak
DATA UMUM KEPERAWATAN
1. Kehamilan Sekarang :
2. Status Obstetrikus :
HPHT :
Usia Kehamilan :
Taksiran Partus :
3. Jumlah Anak Dirumah
4. Jumlah Kunjungan
5. Masalah kehamilan sebelumnya
6. Masalah Persalinan Sebelumnya
7. Masalah kehamilan sekarang
8. Rencana KB
9. Makanan bayi sebelumnya
10. Pelajaran apa yang diingkan saat ini
11. Setelah lahir siapa yang diharapkan membantu
dalam pengasuhannya

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/ pengeluaran pervaginam ) : 14 april 2014, pukul 11.00 WIB
Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan ) : 2x / 30s
Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 12-12-11, frekuensi : 140x/menit
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama hamil : 5 kg
TD : 120/90 mmhg, Nadi : 80x/menit, suhu : 36 c, pernafasan : 20x/menit
Kepala dan leher : Normal
Jantung : BJ I dan II murni
Paru-paru : Vaskuler
Payudara : membesar puting menonjol
Abdomen :
- Ispeksi : membesar
- Palpasi : TFU 32 cm, teraba datar dan lunak, kepala dibawah puka, teraba bagian kecil sebelah
kiri, presentasi bawah kepala, turunnya kepala 4/5
- Auskultasi : DJJ 140
- VT : pembukaan 1 KK + , potio retro, tebal
- His : Teratur 10 2 x lama 30, kontraksi kuat
Ekstermitas : Tidak ada edem, reflek patela positif
pemeriksaan dalam pertama : jam 17.00 WIB oleh bidan luki R.A dibantu olehb Coas sintia
hasil pembukaan 1cm
Ketuban : pecah jam 19.00 WIB , saat kencing ibu tidak bilang
LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : 14 April 2015
TD : 120/90 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36c . Pernafasan 20x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU 32 cm, letak kepala puka, penurunan kepala 4/5
Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan 1cm, KK belum pecah, menonjol, portio retro
Persiapan perineum : membersihkan perinium
Dilakukan huknal : tidak ada
Pengeluaran pervagunam : lendir kecoklatan
Perdarahan pervaginam : lendir darah
kontraksi uterus : 10’ 2x lama 30 ‘’
Denyut jantung janin : 140x/menit, kuat
Status janin : hidup, jumlah 1, sehat

Kala persalinan
Kala 1
- Mulai persalinan tanggal : 14 april 2014
- Tanda dan gejala : kenceng-kenceng , nyeri
- TD : 120/90 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 36 c, pernafasan : 20x/menit
- lama kala 1 : 2 jam 45 menit
- Keadaan psikososial : cemas
- Kebutuhan khusus pasien : tidak ada
- Tindakan : counter presure, relaksasi nafas dalam
- Pengobatan : Tidak ada

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal / jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

14 April 2014

17.00 WIB Sering, 10’ 2x 140x/menit

lama 30’’

18.00 WIB Teratur, 10’ 3x 140x/menit

lama 45’’

18.30 WIB Teratur, 10’ 3x 140x/menit

lama 45 ‘’

19.00 WIB Teratur, 10 ‘ 3x 140x/menit

lama 45’’
Kala II
- mulai tanggal : 14 april 2014 jam 19.45 WIB
- Lama kala : 7 menit
- tanda dan gejala : terasa dorongan anak, tekanan pada anus, his teratur, his kuat, perinium
menonjol
- Jelaskan upaya meneran : Meneran jika ada his
- Keadaan psikososial : gelisah, merasa kesakitan, lemah
- Tindakan : Mengatur posisidorsal rekumben

Catatan Kelahiran
Bayi lahir : jam 20.03 WIB
Nilai AFGAR : 8.9.10
Pereneum : ruptur
Bonding ibu dan bayi : bayi langsung dipeluk oleh ibu
TTV : TD : 100/70 mmhg, Nadi : 80x/menit, Suhu : 37c, RR ; 20x/menit
Pengobatan : tidak ada

Kala III
Tanda dan gejala : kontraksi uterus kuat
Plasenta lahir : 20.10 WIB
Cara lahir plasenta : Spontan
Karakteristik plasenta
Ukuran : P : 25 cmm, L : 18 cm, T : 3cm
Panjang tali pusat : 42 cm
pembuluh darah : 2 arteri 1vena
kelainan : tidak ada
perdarahan ; 230 ml, merah segar
keadaan psikososial : lega, senang, masih merasa perih
kebutuhan khusus klien : tidak ada
Tindakan : Masase fundus, jahit jelujur ±30 cm
pengobatan : oksitosin 1 amp IM lidokain 1 ampul

Kala IV
Mulai jam : 20.35 wib
TTV : TD : 100/70 mmhg, Nadi : 80x/menit, suhu : 37c, rr : 22x/menit
Keadaan uterus : Kontraksi kuat
Perdarahan : sedikit, merah segar
Bonding ibu dan bayi : anak di peluk ibu setelah lahir
Tindakan : menyusuka bayi pada ibu
BAYI
1. Bayi lahir : tanggal 14 april pukul 20.03 wib
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Nilai AFGAR : 8-9-10
4. BB/ PP bayi : 2900 gram, 47 cm
5. Karakteristik bayi : sehat
6. Lingkar kepala : 32cm
7. sushu : 36c
8. Anus : berlubang
9. perawatan tali pusat : ditutup kasa kering
10. Perawatan mata : dilap kasa kering
ANALISA DATA
Nama Klien : Ny.s
Umur : 34 tahun
No Tgl / jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1 Kala I DS : Gangguan rasa nyaman nyeri
14 april 2014, 17.00 - Klien mengatakan nyeri berhubungan dengan penekanan
WIB pada pinggang bagian jaringan dan saraf
belakang, perut terasa
kencang-kencang
-Pasien mengatakan nyeri,
skala nyeri 7

DO :
-Ekspresi wajah tegang
menahan nyeri
- His teratur 10’ 2x lama 30
‘’
- Nyeri datang saat ada his
No Tgl / jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan
2 Kala II DS : Klien mengatakan kenceng Resiko tinggi gangguan pertukaran
14 April 2014, - kenceng dan ingin gas ( pada janin ) berhubungan
19.45 wib mengejan dengan penekana pada kepala,
Klien mengakatan lelah penurunan perfusi plasenta
ingin istirahat

DO :
-Klien tampak kesakitan dan
ingin mengejan
-Pembukaan 10 cm tampak
vulva dan anus menonjol,
pereneum menonjol
- Klien tampak lemas
No Tgl / Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan
3. Kala III DS : klien mengatakan daerah Resiko tinggi infeksi
14 april 2014, jalan lahir terasa perih berhubungan dengan jarinag
20.10 wib pereneum
DO : Vulva kotor karena darah,
terdapat jahitan jelujur
±30 cm

4. Kala IV DS : Klien memgatakan haus dan Resiko tinggi kekurangan

14 april 2014, ingin minum volume cairan berhubungan
20.35 wib DO: - Klien tampak kehausan dengan kehilangan cairan secara
- Klien banyak mengeluarkan aktif
keringat
- TD : 100/70 mmhg,
N : 80x/menit
- Perdarahan kala 1 30cc
- Perdarahan kala II 100 cc
- Perdarahan kala III 100 cc
- Perdarahan kala IV 100 cc
NCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Umur : 34 tahun
No Tgl / jam Tujuan Intervensi
1 14 april 2014, 17. 10 Setelah dilakukan tindakan o Kaji skala nyeri pasien
wib keperawatan selama 1x 24 jam klien o Beri penjelasan bahwa nyeri yang dialami
dapat beradaptasi dengan nyeri adalah fisiologis
KH : o Ajari pasien teknik penghilang nyeri
Klien mengatakan nyeri dapat ( distraksi, relaksasi, massage punggung )
berkurang o Libatkan keluarga dalam memberi
Klien dapat menyadari bahwa nyeri dukungan dan anjurkan suami untuk
sebagian dari proses persalinan mendampingi selama proses persalinan

2 14 april 2014, 19.50 Setelah diberi tindakan keperawatan o Monitor DJJ janin
wib selama 1x30 menit, tidak terjadi o Monitor tanda-tanda tali pusar
gangguan pertukaran gas. menumbung
KH : o Monitor pernafasan klien
. DJJ normal ( 120-160x/menit ) o Pimpin klien untuk menelan
No Tgl / Jam Tujuan Intervensi
3 14 april 2014, 20.05wib Setelah dilakukan tindakan o Kaji tingkat keletihan klien
keperawatan selama 1x30 menit o Beri minum susu untu menambah energi
keletihan pasien berkurang. o Anjurkan klien untuk rileks dengan
KH : menghirup udara lebih panjang
Klien terlihat lebih tenang o Dekatkan bayi pada klien agar segera di
Klien tampak rileks susui
Klien dapat beristirahat o Anjurkan keluarga terutama suami untuk
menemani klien.
4. 14 april 2014, 20.15 Setelah dilakukan tindakan o Kaji kebersihan daerah genitalia
wib keperawatan selama 1x24 jam infeksi o Bersihkan perineum
tidak terjadi. o Pasang pembalut dan anjurkan klien
KH : untuk sering mengganti pembalut jika di
Perineum bersih dan terawat rumah.
Tidak ada tand- tanda infeksi o Aajarkan klien untuk menjag akebersihan
perineum
ATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl / Jam Implementasi
1. 14 april 2014, 17.15 wib  Mengkaji skala nyeri pasien
 Memberi penjelasan bahwa
nyeri yang dialami adalah
fisologis
 Mengajari pasien teknik
penghilang nyeri
 Melibatkan keluarga
2. 14 april 2014, 19.55 wib  Monitor DJJ
 Monitor pernafasan klien
 Memimpin klien untuk menelan
Evaluasi
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
klien mengatakan skala nyeri turun jdi 5
O : Klien menarik nafas panjang saat terasa
nyeri
Ekspresi wajah tampak lebih tenang
Suami mendampingi klien selam proses
kelahiran
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:-
O : DJJ 140x/menit, denyut nadi ibu 80x/m
td: 100/70mmhg, s : 37c, RR : 20x/m
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No Tgl / Jam Implementasi
3 14 april 2014, 20.05 wib  Mengkaji tingkat keletihan klien
 Memberi minum susu untuk nambah
energi
 Menganjurkan klien untuk rileks
dengan menhirup udara lebih lama
 Mendekatkan bayi pada klien agar
segera diberi susu
Menganjurkan keluarga terutama
suami untuk menemani klien.
4. 14 april 2014, 20.20 wib o Mengkaji kebersihan daerah genital
o Membersihkan perineum
o Memasang pembalut dan anjurkan
klien untuk sering ganti
o Menganjurkan klien untuk menjaga
kebersihan genitalia
Evaluasi
S : klien mengatakan letuh berkurang
O : Klien minum teh manis hangat
klien tampak rileks
suami mendampingi klien
A : Masalah teratasi
P: intervensi di lanjutkan
S : Klien mengatakan nyaman
O : klien tampak memperhatikan cara
perawatan luka perenium
A : Masalah teratsi
P : Lnjutkan intervensi