LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEBIDANAN INTRANAATAL CARE

FISIOLOGI

PADA NY”E” DENGAN GESTASI 39 MINGGU 3 HARI

DIPUSKESMAS BBARA-BARAYA MAKASSAR

PADA TANGGAL 17 FEBRUARI 2020

KELOMPOK 1

i
1. Bella Melly Sandra

2. Debyulva Lai Lembang

3. Haryaty Tilukay

4. Hirda Ainun Jariah Umar

5. Linda Mariana Efendi

6. Lisda Abdul Wahid

7. Nurhayati

8. Orpa Letsoin

9. ST Jawiah

10. Vina Fitriani

ii
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NANI HASANUDDIN

TAHUN 2020

3
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh, Puji syukur kita

panjatkan kehadiran Allah yang telah melimpahkan segenap rahmat dan

hidayahnya berupa kesempatan dan pengetahuan sehingga makalah ini

bisa selesai pada waktunya.

Tak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada teman-

teman yang telah berpartisipasi dalam penyusunan laporan askeb untuk

dijadikan seminar.

Kami berharap semoga laporan ini bisa menambah pengetahuan

para pembaca. Namun terlepas dari itu, kami memahami bahwa makalah

ini masih jauh dari kata sempurna, sehingga kami sangat mengharapkan

kritik serta saran yang bersifat membangun demi terciptanya makalah

selanjutnya yang lebih baik lagi.

Makassar, 17 Februari 2020

4
 Penyusun

5
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY”E” DENGAN GESTASI 39 MINGGU 3 HARI

DIPUSKESMAS BARA-BARAYA MAKASSAR

PADA TANGGAL 17 FEBRUARI 2020

Telah diperiksa dan disetujui untuk diseminarkan

Menyetujui

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi I

-------------------------------- Andi Hasliani, S.ST.,

M.Keb

Mengetahui

Ketua Prodi DIII Kebidanan

6
 Irnawati, S.ST., M.Keb

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLOGI PADA

NY. “ E “DENGAN GESTASI 39 MINGGU 4 HARI

DI PUSKESMAS BARA-BARAYA MAKASSAR

PADA TANGGAL 17 FEBRUARI 2020

No.Register : 153/19

Tanggal Masuk : 17 Februari 2020 jam 12.10 wita

Tangal Pengkajian : 17 Februari 2020 jam 12.12 wita

Tanggal Partus : 17 Februari 2020 jam 13.42 wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

7
 Nama : Ny. “ E “ / Tn. “ S “

Umur : 35 Tahun / 37 Tahun

Nikah / Lamannya :1x / ± 16 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SMP

Pekerjaan : IRT /Buruh Harian

Alamat :

B. Data Biologis Dan Fisiologis

Keluhan utama : Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan

lendir dan darah sejak tanggal 16 Februari 2020 pukul 23.00 WITA,

sifat keluhan hilang timbul.

C. Tinjauan Kartu ANC

1. GII PI A0

2. HPHT tanggal 10 Mei 2019

3. HTP tanggal 17 Febuari 2020

4. Umur kehamilan ibu 9 bulan

5. Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 2 kali

6. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami salah satu dari

10 tanda bahaya kehamilan

8
D. Pemeriksaan Laboratorium

1. Hb : 12 gr/dl

2. Reduksi : (-)

3. Albumin : (-)

4. HIV : (-)

5. HbsAg : (-)

6. Sypilis : (-)

E. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Kehamilan 9 bulan

2. Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan

darah sejak tanggal 16 febuari 2020 pukul 23:00 WITA

3. Sifat nyeri hilang timbul

4. Pergerakan janin kuat disebelah kanan perut ibu

5. BAB terakhir pukul 10:25 WITA tanggal 17 febuari 2020

6. Sering kencing

F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Kehamilan Persalinan Nifas

9
 Anak Tahun UK Penol Jenis PB / Jenis Lama Keadaa

Ke ong Persa BB kelamin Masu n

linan k
1 2007 Ater Bidan Norm PB Peremp Norm Baik

m al 47c uan al

m/

BB

320

gra

2
Kehamilan sekarang

G. Riwayat Reproduksi

1. Menarche : ± 14 tahun

2. Siklus haid : 28-30 hari

3. Lama haid : 4-7 hari

4. Dismenorhea : Tidak ada

H. Riwayat KB

Ibu pernah menggunakan KB suntik 3 bulan

I. Riwayat Penyakit / Kesehatan Yang Lalu

10
 1. Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, tumor,

DM, asma, pms dan tidak adanya riwayat operasi / SC

2. Tidak ada riwayat alergi atau ketergantungan obat-obatan dan

makanan

J. Riwayat Psikologis, Ekonomi Dan Sosial

1. Kehamilan direncanakan

2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

3. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan sekarang

4. Hubungan ibu dan keluarga baik

5. Emosi ibu stabil

6. Ibu selalu berdoa untuk keselamatannya dan janinnya

K. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Pola Nutrisi

a. Sebelum hamil : Pola makan teratur, konsumsi nasi,

sayur, lauk pauk dan minum air putih 4-6 gelas / hari

b. Selama hamil : Nafsu makan ibu, konsumsi nasi,

sayur, lauk pauk, dan minum air putih 7-8 gelas / hari

2. Pola Eliminasi

a. BAK

1) Frekuensi : 4-5 kali / hari

2) Warna : Kekuningan

11
 3) Bau : Khas amonik

Perubahan menjelang persalinan

1) Frekuensi : 6-7 kali / hari

2) Warna : Kuning

3) Bau : Khas amonik

b. BAB

1) Frekuensi : 3 x / hari

2) Warna : kekuningan

3) Bau : Khas amonik

Perubahan menjelang persalinan

1) Frekuensi : ±4-5 x kali/ hari

2) Warna : Kuning Kecoklataan

3) Bau : Amonik

3. Personal Hygiene

a. Kebiasaan

1) Ibu mandi 3 x / hari menggunakan sabun mandi dan

keramas 3 x / seminggu

2) Ibu menyikat gigi 3 x / sehari

3) Ibu membersihkan genetalia luar dan anus setiap

selesai BAB / BAK

4) Ibu mengganti pakaian setiap habis

4. Pola Makan dan Tidur

a. Malam : 7-8 jam

12
 b. Siang : 1-2 jam

c. Masalah : Nyeri perut hilang timbul

L. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran komposmentis

3. TB : 157 cm

BB : 65,5 kg

LILA : 26 cm

4. TTV

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 ºC

P : 20 x/menit

5. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi

a. Kepala

Rambut bersih, hitam, tidak berketombe, tidak ada nyeri

tekan,tidak mudah rontok, tidak ada benjolan dan

pembengkakan

b. Wajah

Tidak ada oedema dan cloasma gravidarum

c. Mata

13
 Simetris kiri kanan, konjungtiva merah muda dan sklera

putih

d. Telinga

Simetris kiri kanan, tidak adanya sekret dan pendengaran

jelas

e. Hidung

Tidak ada sekret dan polip

f. Mulut

Bibir tampak lembab gigi bersih dan tidak ada karies

g. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena

jugularis

h. Payudara

Simetris kiri kanan, hyperpigmentasi pada areola

mammae, puting susu menonjol

i. Abdomen

1) Tampak linea nigra, striae livide, tidak ada luka

bekas operasi dan pembesaran perut sesuai usia

umur kehamilan

2) Palpasi :

Leopold I : TFU 32 cm LP : 97cm

Leopold II : PU-KI

Leopold III : Presentase kepala

14
 Leopold IV : BDP

3) DJJ terdengar jelas pada kudran kiri perut ibu

dengan frekuensi 142 x/menit

j. Ekstremitas Atas dan Bawah

Simetris kiri kanan, tidak ada oedema pada kedua tungkai

dan tidak ada varises

M. Pemeriksaan dalam tanggal 17 febuari 2020 pukul 12:15

1. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

2. Porsio : Tipis

3. Pembukaan : Ø 6 cm

4. Ketuban : (+) utuh

5. Presentase : Kepala

6. Penurunan : Hodge II

7. Molase : Tidak ada

8. Penumbungan : Tidak ada

9. Kesan panggul : Normal

10. Pelepasan : Lendir bercampur darah

DJJ 142 x/menit sebanyak 4 x dalam 10 menit selama 40-45

detik

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

15
Diagnosa : GII PI A0, gestasi 40 minggu 2 hari, punggung kiri, presentase

kepala, BDP, intra uteri, janin hidup, tunggal, situs memanjang,

keadaan ibu dan janin baik.

1. GII PI A0

DS : Kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

DO : Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tonus

otot tampak kendor, terdapat linea nigra dan striae alba

Analisa dan interpretasi data

a. Uterus akan membesar dibawah pengaruh estrogen dan

progesteron yang kadarnya meningkat hingga otot polos akan

mengalami hyperplasia dan hypertropi menjadi lebih besar dan

lunak sehingga uterus dapat mengikuti perkembangan janin

b. Tonus otot tampak kendor karena pembesaran perut dan

peregangan otot-otot kehamilan yang lalu

c. Tampak striae alba karena adanya pembuluh darah perifer

yang pecah pada kehamilan sebelumnya yang membuat striae

livid berubah menjadi putih yang disebut striae albican

( Prawihardjo Sarwono 2002 )

2. Gestasi 40 Minggu 2 Hari

DS : HPHT tanggal 10 mei 2019

DO : HTP tanggal 17 februari 2020

16
 Analisa dan interpretasi data

a. Menurut rumus neagle dan HPHT tanggal 10 mei 2019 sampai

dengan tanggal kunjungan 17 februari 2020 maka usia

kehamilan ibu 39 minggu 4 hari ( obstetric, hal : 11 )

b. Berdasarkan teknik MC. Donald cara mengukur dan

menghitung tinggi fundus uteri dalam minggu yang ditentukan

berdasarkan hari pertama haid terakhir ( Ilmu Kebidanan

Hanifa, Winik Josastro 2002

3. Punggung Kiri ( PU-KI )

DS : Pergerakan janin kuat terutama pada sebelah kanan ibu

DO : Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang luas dan lebar

seperti papan disebelah kiri dan bagian kecil disebelah

kanan serta DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah

perut ibu dengan frekuensi 142 x/menit

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang luas dan keras

seperti papan disebelah kiri perut ibu dan sebelah kanan teraba

bagian-bagian kecil janin yaitu lengan dan tungkai serta DJJ

terdengar jelas di kuadran kiri perut ibu, hal ini menandakan

punggung janin berada di sebelah kiri ( Ilmu Kebidanan Sarwono

2009 hal 151 )

4. Presentase Kepala

17
 DS :-

DO : Leopold III teraba bulat, keras dan melenting pada bagian

terendah janin

Analisa dan interpretasi data

Pada leopold III teraba bagian bulat, keras dan melenting

menandakan presentase janin adalah kepala karena berat kepala

lebih besar daripada bokong dan menurut teori akomodasi bahwa

bentuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume bokong dan

ekstremitas yang lebih besar berada dia atas ruangan lebih luas

kepala menyesuaikan diri dengan ruangan yang lebih kecil pada

pintui atas panggul ( Ilmu Kebidanan Sarwono 2009 hal 151 )

5. BDP

DS :-

DO : Pada palpasi leopold IV jari-jari pemeriksa tidak saling

bertemu ( divergen )

Analisa dan interpretasi data

Pada palpasi leopold III didapatkan kepala tidak mudah

digerakan dan kedua tangan pemeriksa tidak saling bertemu lagi

artinya kepala janin sudah masuk ke dalam panggul ( Askeb

Kehamilan ANC 2002 hal 37 )

6. Intra Uteri

DS : Ibu merasakan pergerakan janin

DO : Leopold I : TFU 32 cm LP: 97

18
 Leopold II : PU-KI

Leopold III : Kepala

Leopold : BDP

Analisa dan interpretasi data

Bagian dari uterus merupakan tempat berkembang dan

bertambahnya janin adalah kavum uteri dimana pada bagian ini hasil

konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa

menyebabkan adanya rasa nyeri ( Prawirahardjo 2007 )

7. Janin Hidup

DS : Ibu merasakan pergerakan janin

DO : Auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan

frekuensi 142 x/menit

Analisa dan interpretasi data

Pada saat auskultasi DJJ 142 x/menit hal ini menandakan

bahwa janin hidup ( Ilmu Kebidanan Hanifa Winik Josastro 2002 )

8. Janin Tunggal

DS : Pergerakan janinnya kuat di satu sisi saja

DO : Leopold I : TFU 32 cm LP: 97

Leopold II : PU-KI

Leopold III : Kepala

19
 Leopold : BDP

DJJ : 142 x/menit

Analisa dan interpretasi data

Teraba dua bagian janin yang besar yaitu bokong dan kepala

serta terdengar DJJ pada bagian kiri ibu dan terdengar hanya pada

satu tempat menandakan bahwa kehamilan tunggal ( Obstetric

Fisiologi 2002 )

9. Situs Memanjang

DS :-

DO : Leopold I : TFU 32 cm LP : 97 cm

Leopold II : PU-KI

Leopold III : Kepala

Leopold : BDP

DJJ : 142 x/menit

Analisa dan interpretasi data

Apabila pada pemeriksaan palpasi teraba dua bagian janin

yaitu bookong pada fundus dan kepala pada bagian terendah hal ini

menandakan situs memanjang ( Ilmu Kebidanan Sarwono 2009 hal

151 )

10. Keadaan Ibu Dan Janin Baik

DS : a. Tidak pernah mengalami 10 tanda bahaya kehamilan

b. Pergerakan janinnya kuat dirasakan pada kuadran

kanan perut ibu

20
 DO : a. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

b. TTV

TD : 110/70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 ºC

P : 20 x/menit

c. Pada pemeriksaan auskultasi DJJ terdengar jelas dan

teratur dengan frekuensi 142 x/menit

Analisa dan interpretasi data

Ibu tidak pernah mengalami tanda bahaya kehamilan dan TTV

dalam batas normal menunjukkan keadaan umum ibu baik,

pergerakan janin kuat yang dirasakan ibudan DJJ terdengar jelas

dan teratur hal ini menandakan bahwa keadaan janin baik ( Ilmu

Kebidanan Hanifa Winik Josastro 2009 )

11. Inpartu Kala 1 Fase Aktif

DS : a. Sakit perut tembus belakang

b. Adanya pelepasan lendir dan darah sejak tanggal

DO : a. Tampak pengeluaran lender dan darah

b. His 4 dalam 10 menit durasi 35 detik

Hasil VT I tanggal 17 februari pukul 12:15 WITA

Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Lunak

Pembukaan : 6 cm

21
Ketuban : utuh

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge II

Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

Hasil VT II tanggal 17 febuari pukul 13:30

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : jernih

Presesntase : kepala

Penurunan : Hodge III

Molase : Tidak ada

Kesan panggul : normal

Pelepasan : lender dan darah

Analisa dan Interpretasi Data

Nyeri yang timbul disebabkan oleh adanya kontraksi yang

menyebabkan kanalis servicalis membuka

22
 Pembukaan 6 cm merupakan fase aktif yang dimulai dari

pembukaan 3 – 10 cm

Pelepasan lendir dan darah terjadi pada saat kontraksi ( SBR ),

teregang dan tertarik sehingga pembuluh darah kapiler mulut rahim

pecah dan melepaskan darah.

LANGKAH III  ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V  RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : GII PI AO, Gestasi 39 minggu 4 hari, Punggung kiri,

Presentase kepala, BDP, Intra uteri, Janin hidup, Tunggal,

Situs Memanjang, Keadaan ibu dan janin baik

Tujuan

1. Kala I fase aktif berlangsung normal

2. Kondisi ibu dan janin baik

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

Kriteria

1. Kala I tidak lebih dari 4 jam

23
2. Kontraksi uterus adekuat 4 x 10 menit durasi 40 – 45 detik

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

4. TTV dalam batas normal

TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / menit

S : 36,5 oC

P : 20 x / menit

DJJ : 142 x/menit

Rencana tindakan

Tanggal 17 Februari 2020 pukul 13:35 WITA

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

Rasional : Agar keluarga dapat mengetahui keadaan diri dan

janinnya sehingga lebih siap menghadapi persalinan

2. Lakukan observasi kala I persalinan

a. Observasi His, DJJ, Nadi, Tiap 20 menit

Rasional : Kontraksi uterus merupakan salah satu tanda

dari inpartu, Menghitung DJJ untuk mengetahui

keadaan janin, menghitung denyut nadi untuk

memantau keadaan ibu

b. Observasi tekanan darah tiap 4 jam dan suhu tubuh tiap 2 jam

Rasional : Tekanan darah dan suhu tubuh berfungsi untuk

memantau keadaan ibu

c. Pemeriksaan dalam setiap 4 jam dan suhu tubuh tiap 2 jam

24
 Rasional : Pemeriksaan dalam merupakan, pemeriksaan

untuk memantau persalinan dan sebagai dasar

dalam pengambilan keputusan selanjutnya

3. Memberi intake makanan dan minuman

Rasional : Intake makanan dan minuman dapat memberikan

energi bagi tubuh sehingga pada kala II ibu mempunyai

kekuatan untuk meneran

4. Ajarkan teknis relaksasi yaitu menarik nafas panjang melalui hidung

dan menghembuskan melalui mulut

Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat

sehinggaa dengan teknik menarik nafas panjang dapat

mengurangi nyeri

5. Anjurkan ibu untuk menentukan posisi yang menguntungkan bagi

janin seperti berbaring miring ke salah satu sisi secara bergantian,

berdiri sambil jalan – jalan

Rasional : a. Tidur miring ke salah satu sisi dapat meningkatkan

oksigenasi janin karena mencegah penekanan

vena cava interior uterus yang membesar yang

dapat mengurangi suplai darahplasenta tetap

lancar

b. Baerjalan – jalan dan jongkok mempercepat

turunnya bagian terendah janin

25
6. Ajarkan ibu cara meneran yang benar

Rasional : Dengan cara dn posisi yang benar ibu dapat bekerja

sama dengan petugas sehingga proses persalinan

berjalan lancar

7. Beri support dan motifasi pada ibu

Rasional : Dengan memberikan support atau motivasi pada ibu,

ibu akan merasa diperhatikan, sehingga ibu lebih

bersemangat dalam menghadapi proses persalinan

8. Beri kesempatan ibu di dampingi keluarga

Rasional : Agar ibu merasa lebih nyaman

9. Jaga privasi pasien

Rasional : Menciptakan rasa nyaman pada ibu dan terjalin

hubungan baik antara pasien dengan petugas

10. Siapkan partus set sesuai standar APN dan bertindak aseptik

Rasional : Dengan mempersiapkan peralatan sebelumnya dapat

memperlihat proses pertolongan persalinan dan

bertindak aseptik dan mencegah terjadinya infeksi

11. Dokumentasi hasil pemantauan dalam patograf

Rasional : Pendokumentasian dalam patograf merupakan

standar dari pelaksanaan aspek dan membantu

menilai kemajuan persalinan serta membantu

pengambilan keputusan selanjutnya

26
LANGKAH VI  IMPLEMENTASI

Tanggal 17 Februari 2020 pukul 12.45 WITA

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu

mengerti dengan apa yang disampaikan

2. Memeriksa TTV

Hasil : TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 oC

P : 20 x/menit

3. Memberikan intake pada ibu, memberikan makanan pada ibu dan ibu

memakannya

4. Menganjurkan kepada ibu untuk teknik relaksas, ibu paham dan

melakukan teknik tersebut

Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukannya

5. Menganjurkan kepada ibu untuk mengatur posisi yang nyaman dan

menganjurkan untuk tidak terlentang dan juga tidak lama untuk

miring ke kanan, ibu mengerti dan memilih miring kekiri

6. Memberikan semangat kepada ibu, ibu senang dengan semangat

yang diberikan

7. Menyiapkan alat partus, alat partus siap untuk digunakan

8. Mengisi patograf kala I fase aktif, hasil pemantauan telah di

dokumentasikan kedalam patograf

27
LANGKAH VII  EVALUASI

Tanggal 17 Februari 2020 pukul 13.35 WITA

1. Keadaan ibu dan janin baik

2. TTV dalam batas normal

TD : 110 / 80 mmHg

N : 82 x/menit

S : 36,5 oC

P : 22 x/menit

3. Intake makanan dan minuman sudah diberikan

4. Ibu telah di ajarkan teknik relaksasi

5. Ibu telah mengatur posisi sesuai kenyamanan dan keamanan bagi

janinnya

6. Ibu menjadi optimis dan semangat menghadapi persalinan

7. Alat partus set telah di siapkan

8. Pemeriksaan VT tanggal 17 Februari 2020 pukul 12.15 WITA

Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Lunak

Pembukaan : Ø 6 cm

Ketuban : (+) utuh

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge II

Molase : Tidak ada

28
 Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran

2. Hari pertama haid terakhir tanggal 10 mei 2019

3. Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah

sejak tanggal 16 februari 2020

4. Pergerakan janinnya paling terasa dibagian kanan perut kanan ibu

DATA OBJEKTIF (O)

1. HTP tanggal 17 februari 2020

2. Keadaan umum baik

29
3. Kesadaran komposmentis

4. Tanda – tanda vital

TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5 oC

P : 20 x/menit

5. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

6. Palpasi abdomen

Leopold I : TFU 32 cm

Leopold II : PU-KI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : BDP

LP : 97 cm

TBJ : 3.007 gr

HIS : 4 x dalam 10 menit durasi 40 – 45 detik

DJJ : 142 x/menit

7. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 17 februari 2020 pukul 12.15 WITA

Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : + utuh

Presentase : Kepala

30
 Penurunan : Hodge I

Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir

ASSESMENT (A)

Diagnosa : GII PI AO, Gestasi 40 minggu 2 hari, Punggung kiri,

Presentase kepala, BDP, Intra uteri, Tunggal, Situs

memanjang, Keadaan ibu dan bayi baik, Inpartu kala I fase

aktif

PLANNING (P)

Tanggal 17 februari 2020

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga : Porsio

tipis, Pembukaan 6 cm, Ketuban utuh, Presentase kepala,

Penurunan hodge I, TTV dan DJJ dalam batas normal

2. Menjelaskan pada ibu tentang fisiologi nyeri

3. Lakukan observasi kala I persalinan

a. His 4 x 10 durasi 40 – 45 detik

b. Mengobservasi tekanan darah, suhu, pernapasan dan nadi

Hasil : TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / menit

31
 S : 36,5 oC

P : 20 x / menit

c. Melakukan pemeriksaan dalam VT tiap 4 jam atau jika ada

indikasi

Hasil :

VT I tanggal 17 februari 2020 jam 12.15

Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 6 cm

Ketuban : + utuh

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge II

Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

VT II tanggal 17 febuari 2020 pukul 13:30

Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Melesap

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : Jernih

Presentase : Kepala

Penurunan :Hodge III

32
 Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Sakit bertambah kuat

2. Adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB

3. Adanya dorongan untuk meneran

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perinium menonjol

33
2. Vulva dan anus membuka

3. His 4 x dalam 10 durasi 35 detik

4. Ketuban pecah pukul 13.42 WITA

5. -VT pukul 12.15 WITA

Vulva dan Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : (-) jernih

Presentase : Kepala

Penurunan : Hodge III

Molase : Tidak ada

Penumbungan : Tidak ada

Kesan panggul : Normal

Pelepasan : Lendir dan darah

6. DJJ terdengar jelas dan teratur denga frekuensi 142 x / m pada

kuadran kiri bawah ibu.

7. Ekspresi wajah ibu tampak meringis

8. TTV : TD : 110 / 70 mmHg

N : 81 x / menit

S : 36,5 oC

P : 25 x / menit

34
ASSESMENT (A)

Diagnosa perlangsungan kala II keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 17 Februari 2020

1. Melihat tanda gejala kala II

a. Dorongan kuat untuk meneran

b. Tekanan pada anus

c. Perinium menonjol

d. Vulva dan anus membuka

2. Memastikan kelengkapan alat partus, larutan klorin 0,5%, cairan

DTT, tempat plasenta, tempat sampah (kering dan basah), pakaian

ibu dan bayi kemudian siapkan diri

a. Partus set

1) 2 buah klem

2) 1 buah ½ koher

3) 1 pasang handscoon steril

4) Kasa steril

5) Duk steril

6) Gunting tali pusat

7) Penjepit tali pusat

8) Spoit berisi oksitosin

b. Heacting set

35
 1) Nall pudel

2) Pinset serugi

3) Benang cutgut dan jarumMemasang celemek

3. Memastikan tangan / jari tidak memakai perhiasan dan mencuci

tangan

4. Memakai sarung tangan pada tangan kanan

5. Menghisap oksitosin menggunakan spuit dengan teknik satu tangan

6. Membersihkan vulva perineum dengan kapas steril

7. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan

lengkap

8. Mencelupkan tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan

klorin 0,5%

9. Memeriksa DJJ setelah berkontraksi

10. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan

janin baik

11. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi untuk meneran

12. Membimbing ibu meneran bila ada his

13. Memberi makanan / minuman pada ibu bila tidak ada his

14. Memasang handuk di atas perut ibu jika kepala bayi sudah membuka

vulva 5 – 6 cm

15. Memasang duk steril dibawah bokong ibu

16. Membuka tutup partus set

17. Memasang sarung tangan steril pada tangan kanan

36
18. Menyimpan persalinan, sookong perineum dan tahan puncak kepala

19. Memeriksa adanya tali pusat, tidak adanya lilitan tali pusat

20. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan

21. Melahirkan bahu secara biparietal

22. Melahirkan badan bayi dengan gesek tangan bawah untuk

menopang kepala dan bahu. Gunakan tangan aatas untuk

menulusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas

23. Melahirkan tungkai dengan penulusuran tangan atas berlanjut ke

punggung, bokong, tungkai dan kaki, pegang kedua kaki (masukan

telunjuk di antara dua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu

sisi dan jari – jari lainnya)

24. Menilai bayi bbaru lahir, bayi segera menangis dan bergerak kuat

25. Mengeringkan bayi kecuali telapak tangan dan kaki

26. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bahwa tidak ada lagi

janin dalam uterus janin tunggal

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Nyeri perut bagian bawah

37
DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus baik

2. TFU setinggi pusat

3. Tampak semburan darah secara tiba – tiba dari janin lahir

4. Tampak tali pusat bertambah panjang

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala III keadaan ibu dan janin baik

PLANNING (P)

Tanggal 17 Febuari 2020

1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin 1/3 paha kanan

bagian luar

2. Menyuntikan oksitosin 10 unit IM

3. Menjepit tali pusat menggunakan 2 klem

4. Memotong tali pusat dan satunya melindungi bayi

5. Meletakan bayi di dada ibunya untuk IMD

6. Memindahkan klem kedepan vulva dengan jarak 5 – 10 cm

7. Meletakan tangan kiri di tepi atas simpisis untuk mendeteksi dan

tangan lain memegang tali pusat

38
8. Menegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain

mendorong uterus secara dorsocranial ssecara hati – hati setelah

uterus berkontraksi

9. Meminta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan

arah sejajar lantai dan kearah atas mengikuti poros jalan lahir

10. Melahirkan plasenta dengan memutar searah jarum jam dan simpan

ditempatnya

11. Melakukan masase uterus dengan gerakan memutar

12. Memeriksa plasenta 1 : plasenta lahir lengkap

39
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KALA IV

SUBJEKTIF (S)

1. Nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Plasenta dan selaput plasenta lahir lengkap

2. Kontraksi uterus baik, terasab keras dan bundar

3. Jumlah perdarahan ± 100 cc

40
4. TFU 1 jari bawah pusat

5. Kandung kemih kosong

6. TTV : TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36,5 oC

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan kala IV ibu kelelahan

PLANNING (P)

Tanggal 17 Febuari 2020

1. Mengevaluasi adanya laserasi vagina atau perineum II ada laserasi (

perineum tingkat II jelujur)

2. Memeriksa kembali uterus dan pastikan uterus berkontraksi dengan

baik : kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)

3. Mencelupkn sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan

membilasnya dilarutan DTT dan kemudian keringkan

4. Memastikan terus berkontraksi dengan baik serta kandung kemih

kosong

5. Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus

6. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah, ± 150 ml

7. Mengobservasi TTV dan pastikan keadaan ibu baik

41
 TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / menit

P : 20 x / menit

S : 36,5 oC

8. Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan

baik, bayi bernafas dengan baik dan tidak merintih

9. Mendokumentasikan peralatan bekas pakai kedalam larutan klorin

0,5 %

10. Membuang bahan – bahan yang berkontaminasi ketempat sampah

yang sesuai

11. Memastikan rasa nyaman, bersihkan air ketuban dan darah serta

ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih dan kering

12. Memastikan ibu nyaman dalam pemberian ASI dan anjurkan

keluarga untuk memberikan makanan( minuman pada ibu, ibu

tampak nyaman dalam pemberian ASI dan keluarga mau

mendukungnya)

13. Menkontaminasi tempat bersalin dan apron yang dipakai dengan

larutan klorin 0,5%

14. Mencelupkan tangan kedalam larutan klorin 0,5% dan buka

handscoon secara terbalik

15. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

16. Memakai sarung tangan bersih

42
17. Memberi antibiotik salep mata, Vit.K 1 mg di paha kiri, sudah

dilakukan

18. Memberikan suntikan imunisasi Hb o di paha kanan setelah satu jam

pemberian Vit.K dan letakan di dekat ibunya, sudah dilakukan

19. Melepaskan sarung tangan secara terbalik di dalam larutan klorin

0,5%

20. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian

keringkan tangan dengan handuk pribadi / tissue

43