BU

TAHUN...
PROPONSI : BANTEN
KABUPATEN : TANGERANG
PUSKESMAS :
BULAN :

Jumlah balita
Laki-laki
No Nama Desa
D Buruk Kurang Baik
S (0-59)
0-5 6-11 12-2324-3536-590-5 6-11 12-2324-3536-590-5

10

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
TOTAL BURUK KURANG BAIK
Mengetahui

Kepala Puskesmas… UMUR L P L P L

0-5 0 0 0 0 0
6 - 11 0 0 0 0 0
12- 23 0 0 0 0 0

dr. 24 - 35 0 0 0 0 0
Nip.
36 - 59 0 0 0 0 0
 SUB
TOTAL 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0
 BULAN PENIMBANGAN BALITA

Jumlah anak menurut status gizi

Laki-laki Perempuan

Baik Lebih Buruk Kurang

6-11 12-2324-35 36-59 0-5 6-11 12-23 24-3536-59 0-5 6-11 12-23 24-3536-590-5 6-1112-2324-35

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BAIK LEBIH TOTAL

P L P L P

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0
 Perempuan

Kurang Baik Lebih

36-59 0-5 6-11 12-23 24-3536-59 0-5 6-11 12-23 24-35 36-59

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tangerang,

TPG

Nip.