Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN KAMPUNG

No. / RT.09/ /SIT/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. …………………....................... 1. ………………….......................
2. …………………....................... 2. ………………….......................
3. …………………....................... 3. ………………….......................
4. …………………....................... 4. ………………….......................
5. …………………....................... 5. ………………….......................
6. …………………....................... 6. ………………….......................

Nama-nama diatas tersebut diatas telah memberikan izin kepada :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Agama :

Status :

Jenis Kelamin :

Usaha Pertambangan Pasir diwilayah kayuagung RT.09 Kel. Kedaton.

Kayuagung, Juni 2017


Mengetahui Pemohon
Ketua RW. RT.09

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Kepala Kelurahan Kedaton

(…………………………)