SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [*]
KTP No. : [*]
Alamat : [*]

dengan ini menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa deposan di [*] KC. [*], yaitu :

- Nama :
- Alamat :
- No. Rekening Deposito :

merupakan anak saya yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang
berlaku.

2. Bahwa sumber dana yang digunakan dalam deposito sebagaimana dimaksud

dalam butir 1 merupakan dari saya selaku orang tua Deposana dan sumber
dana yang sah secara hukum dan tidak terkait dengan tindak kejahatan
termasuk namun tidak terbatas pada tindak pidana korupsi maupun
terorisme.

3. Bahwa data-data maupun informasi yang diberikan kepada [*] sehubungan

dengan deposito anak saya merupakan data-data dan informasi yang
sebenarnya.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa

menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang dinyatakan
disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Purwodadi, _____________

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10000

[*]