KOP SURAT

Jakarta, (dd-mm-yyyy)

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
NIK :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT (*) (untuk selanjutnya disebut
sebagai “Perusahaan”), dalam jabatannya sebagai Direktur Utama. Dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa nama-nama yang berada dalam Surat ini merupakan karyawan

Perusahaan yang terdaftar secara sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Bahwa nama-nama karyawan perusahaan adalah sebagai berikut :
a. Nama :
Alamat :
NIK :
Jabatan :
b. Nama :
Alamat :
NIK :
Jabatan :
c. Nama :
Alamat :
NIK :
Jabatan :
d. Nama :
Alamat :
NIK :
Jabatan :
3. Bahwa karyawan Perusahaan bermaksud untuk melakukan pendaftaran (*) di
kantor (*) dengan alamat (*) dengan tujuan untuk (*).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dengan itikad
baik serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Ttd, materai 10.000

(*Nama)
Direktur Utama