----- [KOP SURAT PERUSAHAAN] ----

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nama Badan Usaha :
Alamat Badan Usaha :
Jabatan :
Bidang Usaha :
Jenis Usaha :

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang kami lampirkan
dalam berkas Permohonan Rekanan PT Indonesia Asahan Aluminium (Persero) adalah
benar.
b. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikarenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

_________[tempat], __[tanggal] __________[bulan]20__[tahun]

PT/CV/KOPERASI/FIRMA

Materai 10.000, tanda

tangan dan cap
perusahaan

(Nama)
Jabatan