SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia.

Bersama dengan ini menyatakan beberapa hal di antaranya sebagai berikut:

1. Saya adalah Penyedia dari *((Objek yang berkaitan beserta rinciannya)) (“Objek”).
2. Objek yang disediakan oleh Penyedia tetap dapat digunakan sesuai dengan kontrak
No.: … tanggal … .
3. Penyedia menyatakan dan menjamin kebenaran dan keabsahan seluruh dokumen
legalitas dari Objek.
4. Penyedia menyatakan dan menjamin bahwa Objek diperoleh secara sah berdasarkan
hukum yang berlaku.
5. Apabila terjadi kondisi yang mengakibatkan Objek yang diperjanjikan bermasalah,
maka segala dampak atau permasalahan hukum yang terjadi atas Objek tersebut
menjadi tanggung jawab dari Penyedia Objek.

*bisa disebutkan objek yang dimaksud seperti alat, rumah, mobil, dll

Saya menyatakan bahwa poin-poin yang telah dijelaskan di atas adalah benar adanya dan
apabila tidak dapat dibuktikan, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan hal-hal
tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat di … (tempat dibuatnya surat) pada hari …
tanggal … bulan … tahun … dalam keadaan sadar dan tanpa suatu unsur paksaan apapun.

Hormat Saya,

Materai Rp10.000

(……………………….)