SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : [*]
KTP No. : [*]
Alamat : [*]

selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan I”; dan

2. Nama : [*]
KTP No. : [*]
Alamat : [*]

selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan II;

sehubungan dengan deposito yang dibuka di [*] Kantor Cabang [*], yaitu :

Nama Deposan :
No. Rekening Deposito :

kami secara bersama – sama menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa sumber dana untuk deposito atas nama pemberi pernyataan II di [*]
berasal dari Pemberi Pernyataan I selaku orang tua dari yang bersangkutan
dan merupakan sumber dana yang sah secara hukum dan tidak terkait
dengan tindak kejahatan termasuk namun tidak terbatas pada tindak pidana
korupsi maupun terorisme.

2. Bahwa Pemberi Pernyataan II mengakui/konfirmasi keabsahan dari

pernyataan dari Pemberi Pernyataan I dalam butir 1.

3. Bahwa data-data maupun informasi yang diberikan kepada [*] sehubungan

dengan deposito dimaksud merupakan data-data dan informasi yang
sebenarnya.

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa

menyembunyikan fakta dan hal material apapun, dan dengan demikian saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang dinyatakan
disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata
maupun pidana apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

Purwodadi, _____________
Yang Membuat Pernyataan,

[*] [*]