SURAT PERNYATAAN

-Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
KTP NIK :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah bercerai dari suami saya, Tuan [*] berdasarkan Akta Cerai No.[*],
tanggal [*], yang dikeluarkan oleh Panitera Pengadilan Agama Jakarta Selatan,
dan sampai tanggal Surat Pernyataan ini saya belum melakukan perkawinan
kembali dan tidak terikat dalam perkawinan yang sah berdasarkan peraturan
perundangan yang berlaku di Indonesia.
2. Oleh karenanya untuk melakukan perbuatan hukum sehubungan dengan
pembelian atas [*], yang terletak di [*], Kotamadya [*], Kecamatan [*], Kelurahan
[*], setempat dikenal sebagai [*], saya tidak memerlukan persetujuan dari
siapapun untuk membuat dan menandatangani semua surat, dokumen dan
perjanjian apapun yang terkait dengan pembelian [*] tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, [*]
Yang Menyatakan

..................................