PERJANJIAN ARBITRASE

No. [*]/[*]/[*]/[*]

Pada hari ini, [*], [*][*][*], pukul [*] WIB di [*] Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. PT [*] , Tbk, berkedudukan dan beralamat di jalan [*] No. [*] Kabupaten/Kota [*], yang
dalam hal ini diwakili oleh [*] dalam kapasitasnya selaku Direktur Utama PT [*] , Tbk, oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT [*], Tbk, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA;

2. PT [*], berkedudukan dan beralamat di jalan [*] No. [*], Kabupaten/Kota: [*], yang dalam
hal ini diwakili oleh [*] dalam kapasitasnya selaku Presiden Direktur PT Mekar Wangi,
oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT [*] , selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA;

Bahwa pada saat ini Pihak Pertama pemberi proyek dan Pihak Kedua sebagai pelaksana proyek
telah berselisih paham tentang pelaksanaan pembangunan proyek jalan tol bebas hambatan [*],
sesuai dengan Akta Perjanjian Kerjasama Nomor [*], tanggal [*][*][*][*] yang dibuat dihadapan [*],
Notaris di [*], dimana didalam perjanjian kerjasama tersebut tidak diatur secara jelas dan lengkap
cara dan tempat penyelesaian sengketa yang timbul akibat dari perjanjian tersebut.

Bahwa sehubungan dengan perselisihan paham tentang pelaksanaan proyek jalan tol bebas
hambatan [*] sebagaimana tersebut di atas, bersama ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah
setuju dan sepakat untuk menyelesaikan pserselisihan paham tersebut melalui Badan Arbitrase
Nasional Indonesia , sesuai dengan peraturan dan prosedur Badan Arbitrasi Nasional Indonesia
yang putusannya bersifat final dan mengikat.

Bahwa selanjutnya Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah setuju dan sepakat bahwa penyelesaian
sengketa dihadapi para pihak akan diselesaikan oleh Majelis Arbiter, dimana Pihak Pertama telah
menunjuk Sdr. [*], sebagai arbiter dan Pihak Kedua telah menunjuk Sdr. [*], sebagai arbiter,
selanjutnya untuk Ketua Majelis Arbiter Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah setuju dan sepakat
untuk menyerahkannya kepada Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia untuk menentukannya.

Demikian perjanjian arbitrase ini dibuat dan mengikat kedua belah pihak serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

[*] [*]
 PERJANJIAN ARBITRASE

Perjanjian Mediasi ini dibuat dan ditanda tangani oleh :

1. N a m a lengkap : (*)
Alamat : (*)
Pemeang Kartu Penduduk NIK (*)
Selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”,

2. N a m a : PT. BANK (*)

Alamat Jalan ( *) No [*] di [*]

Selanjutnya disebut sebagai “Termohon”, dalam hal ini diwakili oleh Sdr. [*], pemegang Kartu
Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) [*], bertindak dalam
kapasitasnya sebagai Penerima Kuasa mewakili Direksi PT Bank [*] selaku Pemberi Kuasa,
berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor No.[*]/[*]/[*] tanggal [*][*][*], dari dan oleh karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama PT Bank [*].

3. Nama lengkap : [*]

Alamat lengkap : Jalan [*] Blok [*] No [*] Rukun Tetangga [*]/Rukun Warga [*] Kelurah
an [*], Kecamatan [*], Kabupaten [*] Provinsi [*]
Pemegang Kartu Penduduk NIK : [*]

Selanjutnya disebut sebagai “Mediator” Pemohon dan Termohon (atau keduanya disebut “Para
Pihak”) menyatakan sepakat secara sukarela dan beritikad baik, serta dalam suasana
kekeluargaan, berupaya sungguh-sungguh untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi
diantara Para Pihak melalui proses Mediasi dengan difasilitasi oleh Mediator. Para Pihak secara
tegas menyatakan diri sebagai Pihak atau Perwakilan dari Pihak yang memiliki kewenangan
sepenuhnya untuk bermediasi dan membuat keputusan akhir dalam mencapai kesepakatan
penyelesaian permasalahan. Dengan menandatangani perjanjian ini, Para Pihak serta Mediator,
menyetujui hal-hal sebagai berikut:

I. PENUNJUKAN MEDIATOR

1. Para Pihak secara bersama-sama menyetujui Sdr [*] untuk bertindak sebagai Mediator
LAPSPI dalam membantu penyelesaian sengketa.

2. Mediator melaksanakan tugasnya secara professional, bersikap netral, independen, tidak

memihak, dan menjaga integritas serta menjunjung tinggi Kode Etik. Mediator tidak
memberikan saran, solusi atau pendapat hukum atau jasa konsutasi hukum, serta tidak
berkewenangan untuk membuat keputusan.

3. Mediator berperan memfasilitasi, membantu dan mendorong Para Pihak, agar :

a. Dapat berkomunikasi secara berkesinambungan dan bekerjasama untuk mencapai
suatu penyelesaian dengan iktikad baik,
 b. Dapat mengidentifikasi dan menyampaikan permasalahan, kepentingan dan harapan
dari satu pihak kepada pihak lainnya,
c. Dapat menciptakan, mengembangkan dan mempertimbangkan berbagai bentuk
alternatif penyelesaian,
d. Dapat menyelesaikan persengketaan secara sukarela, sehingga tercapai
kesepakatan yang sukarela pula.

4. Mediator menegaskan bahwa Mediator tidak memiliki benturan kepentingan dan/atau

permasalahan, serta tidak memiliki hubungan apapun sebelumnya dengan Para Pihak.

5. Mediator memberikan kesempatan yang sama kepada Para Pihak untuk didengar
keterangan, pendapat dan keinginannya.

II. PENGUNGKAPAN INFORMASI DAN KERAHASIAAN

1. Para Pihak bersedia menyampaikan dan mengungkapkan seluruh informasi penting yang
terkait dengan pokok sengketa.

2. Segala bentuk informasi, komunikasi, negosiasi dan pernyataan baik tertulis maupun lisan,
yang dibuat dalam proses mediasi, baik diantara para pihak, maupun diantara masing-masing
pihak dengan Mediator, akan diperlakukan sebagai informasi yang bersifat tertutup dan
rahasia, serta tidak dapat dipergunakan sebagai bukti dalam forum apapun termasuk namun
tidak terbatas dalam forum Ajudikasi/Arbitrase.

3. Para Pihak tidak memiliki hak untuk meminta, menyebarkan dan menggunakan segala bentuk
informasi, komunikasi, negosiasi dan pernyataan tersebut, sebagai bukti dalam forum apapun
termasuk namun tidak terbatas dalam forum Ajudikasi/Arbitrase.

4. Mediator dapat berkomunikasi dengan masing-masing pihak secara terpisah dengan tetap
menjaga kerahasiaan informasi apapun yang diperoleh dari masing-masing Pihak, terkecuali
ada permintaan tegas dari pihak yang memberikan Informasi untuk membukanya atau
menyampaikannya pada pihak lainnya.

5. Para Pihak tidak memiliki hak untuk meminta Mediator sebagai saksi untuk forum penyelesaian
sengketa lainnya termasuk namun tidak terbatas dalam forum Ajudikasi/arbitrase

III. KESEPAKATAN PERDAMAIAN

1. Permasalahan yang berhasil diselesaikan oleh Para Pihak akan dituangkan dalam
Kesepakatan Perdamaian yang formal secara tertulis dalam bentuk di bawah tangan dan/atau
akte notatris dan/atau putusan perdamaian dari Pengadilan.

2. Kesepakatan Perdamaian yang dihasilkan dari proses Mediasi adalah kesepakatan sukarela
dan bukan merupakan rekomendasi dan/atau keputusan Mediator. Kesepakatan Perdamaian
 bersifat final dan mengikat Para Pihak untuk dilaksanakan dengan itikad baik, dan terhadap
Kesepakatan Perdamaian tersebut tidak dapat diajukan perlawanan atau bantahan.

3. Kesepakatan Perdamaian ditandatangani oleh Para Pihak dan direalisasikan dengan penuh
itikad baik serta kesukarelaan Para Pihak.

4. Kesepakatan Perdamaian akan menimbulkan hak dan kewajiban bagi Para Pihak, karenanya
sebelum menandatangani Kesepakatan Perdamaian Para Pihak memastikan telah mengkaji
dan memahami terlebih dahulu seluruh isi Kesepakatan Perdamaian.

IV. PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB

1. Mediator tidak bertanggung jawab kepada Pihak manapun untuk setiap tindakan atau kelalaian
Mediator yang diklaim sebagai kewajiban Mediator di bawah perjanjian ini, kecuali terbukti
melanggar Kode Etik Mediator LAPSPI.

2. Para Pihak bertanggung jawab dan membebaskan Mediator atas semua tuntutan/ gugatan ganti
rugi Pihak manapun yang mungkin timbul dari Kesepakatan Perdamaian yang dicapai oleh
Para Pihak.

3. Para pihak dengan alasan apapun dan dalam waktu kapanpun baik sebelum, pada saat, atau
sesudah Mediasi melepaskan hak untuk menuntut/menggugat dan/atau melibatkan Mediator
LAPSPI dan/atau Pengurus dan Staf LAPSPI dan/atau institusi LAPSPI dalam gugatan/tuntutan
apapun dan dimanapun yang berhubungan dengan permasalahan Para Pihak.

4. Apabila proses Mediasi tidak mencapai kesepakatan, Pemohon dapat memilih untuk
melanjutkan penyelesaian sengketa melalui proses Ajudikasi/Arbitrase LAPSPI atau berhenti
pada proses Mediasi. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) dan bermeterai cukup, para pihak
mendapat masing-masing 1 (satu) rangkap yang mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk keperluan para pihak.

[*], [*][*][*]
Termohon, Pemohon,
Dirut PT [*]. Selaku kuasa PT Bank [*]

(………………………………..) (………………………….……………..)

Mediator,
(………………………………………)