A.

BERTINDAK SELAKU KUASA (LISAN)

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan kuasa lisan dan
bertanggungjawab penuh selaku kuasa untuk dan atas nama Tuan ....., lahir di Jakarta, pada
tanggal 09-01-1988 (Sembilan Januari seribu Sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga
Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Raya nomor 09, Rukun Tetangga
09, Rukun Warga 02, Kelurahan Utan Kayu, Kecamatan Matraman, Kota Jakarta Pusat, Provinsi
DKI Jakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
0987654321.   

B. BERTINDAK SELAKU KUASA (OTENTIK)

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tuan ....., lahir di
Jakarta, pada tanggal 09-01-1988 (Sembilan Januari seribu Sembilan ratus delapan puluh
delapan), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Raya nomor 09,
Rukun Tetangga 09, Rukun Warga 02, Kelurahan Utan Kayu, Kecamatan Matraman, Kota Jakarta
Pusat, Provinsi DKI Jakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 0987654321.       
sedemikian berdasarkan Akta Kuasa tanggal 12-03-2014 (dua belas Mei dua ribu empat belas),
nomor 10, yang dbuat dihadapan DION, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota
Yogyakarta, yang salinan aktanya bermaterai cukup diperlihatkan kepada saya, Notaris, dan
fotocopynya dilekatkan pada minuta akta ini.
Pasal 1792 KUH Perdata

C. BERTINDAK SELAKU KUASA (DIBAWAH TANGAN DILEGALISASI)

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tuan ....., lahir di
Jakarta, pada tanggal 09-01-1988 (Sembilan Januari seribu Sembilan ratus delapan puluh
delapan), Warga Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Raya nomor 09,
Rukun Tetangga 09, Rukun Warga 02, Kelurahan Utan Kayu, Kecamatan Matraman, Kota Jakarta
Pusat, Provinsi DKI Jakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan 0987654321.       
sedemikian berdasarkan Surat Kuasa dibawah tangan bermaterai cukup tanggal 12-01-2014
(dua belas januari dua ribu empat belas), yang dilegalisasi oleh saya, Notaris dibawah Nomor
237928/LEG/I/2014, yang aslinya dilekatkan pada minuta akta ini.       
D. Bertindak Untuk diri Sendiri dan Belum Menikah
Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut Keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini: tidak terikat
dalam perkawinan yang sah dengan siapapun juga, baik menurut agama dan
kepercayaannya, maupun menurut hukum atau peraturan perundangan-undangan yang
berlaku,

E. DIRI SENDIRI TETAPI BERCERAI

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya perkawinan dengan isterinya Nyonya ......, telah berakhir karena
perceraian berdasarkan Penetapan Pengadilan Agama Sleman nomor 258/Pdt.G/2000/PASmn,
tanggal 05-09-2000 (lima September tahun dua ribu), sebagaimana ternyata dalam Akta Cerai
nomor 317/AC/2000/PA Smn, tertanggal 05-09-2000 (lima September tahun dua ribu) yang
dikeluarkan oleh Panitera Pengadilan Agama Sleman, yang diperlihatkan kepada saya, Notaris
dan sampai saat ini belum terikat perkawinan baru dengan siapapun juga dan tanah dan
bangunan yang menjadi objek perjanjian yang termuat dalam akta ini merupakan harta pribadi
(atau harta warisan/ hibah/ hadiah) yang diperolehnya setelah perceraian (atau sebelum
menikah/ pada saat terikat perkawinan) dengan isterinya tersebut.  

F. Bertindak Untuk diri Sendiri dengan persetujuan Mantan Istri

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut Keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini: tidak terikat
dalam perkawinan yang sah dengan siapapun juga, baik menurut agama dan
kepercayaannya, maupun menurut hukum atau peraturan perundangan-undangan yang
berlaku, dan telah mendapatkan persetujuan dari mantan istrinya yaitu:
Nyonya Bunga (identitas)
yang juga turut hadir dan menghadap kepada saya, Notaris. dan menandatangani akta
ini sebagai bukti persetujuannya.

G. Bertindak Untuk diri Sendiri, Benda merupakaan harta Bawaan

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut Keterangannya sebidang tanah yang akan disebutkan dibawah ini merupakan
harta asal karena bawaan sebelum perkawinannya dengan Nyonya Bunga (identitas),
demikian berdasarkan Akta Jual Beli tertanggal... Nomor... Yang dibuat dihadapan Saya,
Notaris. jo. Akta perkawinan tertanggal... Nomor... yang sebuah fotokopi telah disahkan
kecocokan dengan aslinya bermaterai cukup dilekatkan bersama minuta akta ini.

H. Bertindak Untuk diri Sendiri, Benda diperoleh karena Hibah

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut Keterangannya sebidang tanah yang akan disebutkan dibawah ini diperoleh
penghadap karena hibahan berdasarkan akta hibah tertanggal... Nomor... yang dibuat
dihadapan BUDI, Sarjana Hukum, Notaris di Kabupaten Bandung, salinanya bermaterai
cukup diperlihatkan kepada saya, Notaris.

I. Atas Persetujuan Istri

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini: telah
memperoleh persetujuan dari istrinya yaitu:
Nyonya Cantik Indah Lestari, Sarjana Teknik, yang juga turut hadir dan menghadap
kepada saya, Notaris,

Selaku Pihak Pertama, selanjutnya disebut ”..........”

J. Atas Persetujuan 2 Istri

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini: telah menikah
dalam percampuran harta perkawinan (gono gini) dengan istri-istrinya dan telah
memperoleh persetujuan dari istrinya tersebut yaitu:

 Nyonya Cantik Indah Lestari, Sarjana Teknik,

 Nyonya Bunga Citra, Sarjana Hukum

yang juga turut hadir dan menghadap kepada saya, Notaris,

Selaku Pihak Pertama, selanjutnya disebut ”..........”

K. Atas Persetujuan Istri berdasarkan Surat

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini: telah menikah
dalam percampuran harta perkawinan (gono gini) dengan istrinya (istri satu-satunya)
yaitu:
Nyonya Cantik Indah Lestari, Sarjana Teknik, dan untuk melakukan tindakan hukum
dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari isterinya tersebut di atas, sebagaimana
ternyata dari Surat Persetujuan, yang bermeterai cukup, dibuat dibawah tangan, tanggal
..... , yang dilekatkan pada minuta akta ini,

Selaku Pihak Pertama, selanjutnya disebut ”..........”

L. Menikah dengan Perjanjian Pisah Harta

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini: telah menikah
dengan melakukan perjanjian kawin dengan istrinya (istri satu-satunya) yaitu:
Nyonya Cantik Indah Lestari, Sarjana Teknik,
sebagaimana ternyata dalam akta Perjanjian Kawin tanggal ..... , nomor ..... , yang dibuat
dihadapan ...... , Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di ..... , yang salinannya
aslinya bermaterai cukup diperlihatkan kepada saya, Notaris. fotokopi sesuai aslinya,
dilekatkan bersama minuta akta ini sebagai tanda persetujuannya.,

Selaku Pihak Pertama, selanjutnya disebut ”..........”

M. Suami Istri yang bercerai, bertindak secara bersama-sama

Tuan Agung Budiman, (identitas),
Nyonya Bunga Citra, (identitas),
Menurut keterangan mereka, dalam hal ini mereka adalah pemilik bersama atas sidang
tanah yang akan disebutkan dibawah ini, yang diperoleh sepanjang perkawinan mereka,
perkawinan tersebut telah berakhir karena perceraian demikian berdasarkan akta
perceraian tertanggal ... Nomor ... yang dikeluarkan oleh Pengadilan Agama Kota
Bandung, dari petikannya sebuah fotokopi telah disahkan kecocokannya dengan aslinya
bermaterai cukup dilekatkan pada minuta akta ini
Selaku Pihak Pertama, selanjutnya disebut ”..........”

N. MEWAKILI ANAK YANG MASIH DIBAWAH UMUR

Untuk perbuatan hukum menjual/menjaminkan: (ketentuan pasal 309 KUH Perdata, harus dengan
penetapan pengadilan)

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya bertindak selaku ayah yang menjalankan kekuasaan orang tua dari
dan oleh karena itu untuk dan atas nama anaknya yang masih dibawah umur bernama ......,
lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-01-2016 (satu Januari dua ribu enam belas), bertempat
tinggal bersama dengan orang tuanya tersebut;
- dan untuk melakukan perbuatan hukum dalam akta ini  telah memperoleh izin dari Hakim
Pengadilan Negeri Yogyakarta, sebagaimana ternyata dalam Surat Penetapan Pengadilan Negeri
Yogyakarta Nomor 7373/PDT.G./Pn.Yk, tanggal 02-09-2013 (dua September dua ribu tiga belas),
yang salinanya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan fotocopy dilekatkan pada minuta akta
ini.    

O. AYAH MENJALANKAN KUASA ORANG TUA

Pasal 299 KUH Perdata:
Sepanjang perkawinan bapak dan ibu, tiap-tiap anak, sampai ia menjadi dewasa, tetap
bernaung dibawah kekuasaan mereka, sekedar mereka tidak dibebaskan atau dipecat dari
kekuasaan itu.
Pasal 47 ayat 1 UUP No. 1 Tahun 1974:
Anak yang belum mencapai umur 18 tahun atau belum pernah melangsungkan perkawinan ada
dibawah kekuasaan orang tuanya selama mereka tidak dicabut dari kekuasaannya.
Menurut hukum, anak yang belum dewasa tidak cakap melakukan perbuatan
hukum sendiri  sehingga harus diwakili oleh orang tuanya yang  bertindak dalam kapasitas
menjalankan kekuasaannya sebagai orang tua dengan syarat kedua orang tua masih hidup dan
masih terikat dalam perkawinan yang sah.
Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku ayah yang menjalankan kekuasaan
orang tua dari dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama anaknya yang masih dibawah
umur bernama ......, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-01-2016 (satu Januari dua ribu enam
belas), bertempat tinggal bersama dengan orang tuanya tersebut;       

Ayah menjalankan Kekuasaan Orang Tua

Tuan Agung Budiman, (identitas),
selaku ayah yang menjalankan kekuasaan orang tua berdasarkan Pasal 298 sampai
dengan Pasal 319 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan Pasal 47, Pasal 48 dan
Pasal 49 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, mewakili anaknya
yang masih dibawah umur, yaitu :

 nona Dian Anggraini, (identitas).

dan untuk melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari
Hakim Pengadilan Negeri .... , sebagaimana ternyata dari Putusan (atau Penetapan)
Pengadilan Negeri ..... , nomor ..... , tanggal ..... , yang salinan resminya telah diperlihatkan
kepada saya, Notaris, dan fotokopi sesuai aslinya, bermeterai cukup, dijahitkan minuta
akta ini,

”selaku ...... , selanjutnya disebut Pihak Pertama”.

P. Ibu selaku wali

Nyonya Cantik Indah Lestari, (identitas),
selaku wali ibu yang menjalankan kekuasaan orang tua berdasarkan Pasal 298 sampai
dengan Pasal 319 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan Pasal 47, Pasal 48 dan
Pasal 49 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, mewakili anaknya
yang masih dibawah umur, yaitu :

 nona Dian Anggraini, (identitas)

dan untuk melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari
Hakim Pengadilan Negeri .... , sebagaimana ternyata dari Putusan (atau Penetapan)
Pengadilan Negeri ..... , nomor ..... , tanggal ..... , yang salinan resminya telah diperlihatkan
kepada saya, Notaris, dan fotokopi sesuai aslinya, bermeterai cukup, dijahitkan pada
lembar pertama asli akta ini,

”selaku ...... , selanjutnya disebut Pihak Pertama”.

Q. Wali berdasarkan Putusan Pengadilan

Nyonya Cantik Indah Lestari, (identitas),
selaku wali dari anak dibawah umur berdasarkan Putusan (atau Penetapan) Pengadilan
Negeri ..... , nomor ..... , tanggal ..... , yang salinan resminya telah diperlihatkan kepada
saya, Notaris, dan fotokopi sesuai aslinya, bermeterai cukup, dijahitkan pada lembar
pertama asli akta ini, mewakili anak yang masih dibawah umur, yaitu :

 nona Dian Anggraini, (identitas)

dan untuk melakukan tindakan hukum dalam akta ini telah mendapat persetujuan dari
Hakim Pengadilan Negeri .... , sebagaimana ternyata dari Putusan (atau Penetapan)
Pengadilan Negeri ..... , nomor ..... , tanggal ..... , yang salinan resminya telah diperlihatkan
kepada saya, Notaris, dan fotokopi sesuai aslinya, bermeterai cukup, dijahitkan pada
Minuta asli akta ini,
”selaku ...... , selanjutnya disebut Pihak Pertama”.

R. Janda dan Anak Pewaris

Nyonya Cantik Indah Lestari, (identitas),
Menurut keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini bertindak:

 Untuk diri sendiri selaku yang berhak atas bagian tak terbagi dari harta benda
perkawinannya dengan almarhum suaminya Tuan BUDI yang akan disebutkan
dibawah ini;
 Selaku Ahli Waris bersama-sama dengan ahli waris lainnya dari almarhum
suaminya, Tuan BUDI tersebut;

Tuan ANDRI (identitas)

Menurut Keterangannya dalam melakukan tindakan hukum dibawah ini bersama-sama
dengan Penghadap Nyonya Bunga tersebut diatas merupakan segenap ahli waris dari
Almarhum Tuan BUDI, demikian berdasarkan Surat Keterangan Ahli Waris tertanggal...
Nomor..., yang dikeluarkan oleh..., sebuah fotokopinya telah disahkan kecocokannya
dengan aslinya, bermaterai cukup dilekatkan bersama minuta akta ini.

S.

T. BERKAITAN DENGAN PENGAMPUAN

Pasal 433 KUH Perdata:

Setiap orang dewasa, yang selalu berada dalam keadaan dungu, sakit otak, atau mata gelap harus
ditaruh dibawah pengampuan, pun jika kadang-kadang cakap mempergunakan pikirannya. Seorang
dewasa boleh juga ditaruh dibawah pengampuan karena keborosannya.

Pasal 436 KUH Perdata:

Segala permintaan akan pengampuan, harus dimajukan kepada Pengadilan Negeri, yang mana dalam
daerah hukumnya orang yang dimintakan pengampuannya berdiam.

Pasal 462 KUH Perdata:

Setiap anak belum dewasa yang berada dalam keadaan dungu, sakit otak atau mata gelap, tak boleh
ditaruh dibawah pengampuan, melainkan tetaplah ia dibawah pengawasan bapaknya, ibunya, atau
walinya.

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan kuasa lisan dan
bertanggungjawab penuh selaku kuasa untuk dan atas nama Tuan ....., lahir di Jakarta, pada
tanggal 09-01-1988 (Sembilan Januari seribu Sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga
Negara Indonesia, Swasta, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Raya nomor 09, Rukun Tetangga
09, Rukun Warga 02, Kelurahan Utan Kayu, Kecamatan Matraman, Kota Jakarta Pusat, Provinsi
DKI Jakarta, pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan
0987654321.        
sedemikian berdasarkan Surat Penetapan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tanggal 12-05-2013
(dua belas mei duaribu tiga belas), Nomor…, yang berdasarkan Surat Penetapan pengadilan
Negeri Jakarta Pusat tanggal 10-03-2013 (sepuluh maret dua ribu tiga belas) Nomor….., telah
ditaruh dibawah pengampuan, kedua surat penetapan tersebut salinan resminya diperlihatkan
kepada saya, Notaris dan masing-masing fotocopynya dilekatkan pada minuta akta ini.

U.  PERWALIAN (WALI AYAH YANG HIDUP TERLAMA)

Pasal 345 KUH Perdata:

Apabila salah satu dari kedua orang tua meninggal dunia, maka perwalian terhadap anak-anak kawin
yang belum dewasa demi hukum dipangku oleh orang tua yang hidup terlama, sekedar ia tidak telah
dibebaskan atau dipecat dari kekuasaan orang walinya.

Pasal 50 ayat 1 UUP No.1 Tahun 1974:

Anak yang belum mencapai umur 18 tahun atau belum pernah melangsungkan perkawinan, yang tidak
berada dibawah kekuasaan orang tua, berada dibawah kekuasaan wali.

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku orang tua yang hidup terlama dan
karenanya demi hukum selaku wali ayah dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama anaknya
yang masih dibawah umur yang bernama ......, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-01-2016
(satu Januari dua ribu enam belas), bertempat tinggal bersama dengan orang tuanya tersebut.   

 V. PERWALIAN (WALI IBU YANG HIDUP TERLAMA)

Nyonya ......, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak selaku orang tua yang hidup terlama dan
karenanya demi hukum selaku wali ibu dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama anaknya
yang masih dibawah umur yang bernama ......, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-01-2016
(satu Januari dua ribu enam belas), bertempat tinggal bersama dengan ibunya tersebut.       

W. PERWALIAN (WALI KURATOR ATAS ANAK SAH KURANDUS)

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan surat penetapan pengadilan
negeri Jakarta Pusat tanggal 12-05-2013 (dua belas mei dua ribu tiga belas) nomor…., selaku
pengampu dari Tuan DIDI, lahir di Jakarta, pada tanggal 18-08-1988 (delapan belas agustus
seribu Sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, swasta, bertempat
tingal di Jakarta, Jalan Bungur Raya Nomor 50 Rukun Tetangga 01 Rukun Warga 02 Kelurahan
Gunung Sahari Kecamatan Kemayoran, Pemegang Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan ….., yang berdasarkan surat petetapan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat tanggal
10-03-2013 (sepuluh maret dua ribu tiga belas) nomor…., telah ditaruh dibawah pengampuan,
surat penetapan tersebut salinan resminya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan masing-
masing fotokopy sesuai aslinya dilekatkan pada minuta akta ini dan karenanya demi hukum
selaku wali dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama anak Tuan DIDI tersebut
bernama ......, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-01-2016 (satu Januari dua ribu enam belas),
bertempat tinggal bersama dengan pengampunya tersebut.   

X. WALI BERDASARKAN PENETAPAN PENGADILAN (WALI DATIF)

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarkan pengangkatan oleh hakim
pengadilan Negeri Yogyakarta, sebagaimana ternyata dalam Surat Penetapan pengadilan
Negeri Yogyakarta tanggal 10-09-2013 (sepuluh September dua ribu tiga belas),
Nomor299/PDT-PW/IX/2013/PN.YK., yang salinan resminya diperlihatkan kepada saya Notaris
dan fotocopynya dilekatkan pada minuta akta ini, selaku wali dari dan oleh karena itu untuk dan
atas nama anak yang masih dibawah umur bernama ......, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-
01-2016 (satu Januari dua ribu enam belas), bertempat tinggal bersama dengan pengampunya
tersebut.       
- dan selaku wali penghadap Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, telah
mengucapkan sumpah dihadapan Balai Harta Peninggalan di Yogyakarta, sebagaimana ternyata
dalam Berita Acara Sumpah tertanggal 11-09-2013 (sebelas September dua ribu tiga belas)
Nomor  345/BHP-Yk/SW/IX/2013, yang salinan resminya diperlihatkan kepada saya, Notaris dan
fotocopynya dilekatkan pada minuta akta ini.     

Y.  WALI BERDASARKAN WASIAT

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keteranganya dalam hal ini bertindak berdasarkan pengangkatan oleh almarhum
tuan AYAH, dengan wasiatnya yang dimuat dalam Akta wasiat tertanggal….., nomor….., yang
dibuat dihadapan saya Notaris, selaku wali dari dan oleh karena itu untuk  dan atas nama anak
yang masih dibawah umur bernama bernama ......, lahir di Yogyakarta, pada tanggal 01-01-2016
(satu Januari dua ribu enam belas), bertempat tinggal bersama dengan ayahnya tersebut;      

Z.  BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, direktur, dst...... sampai nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dlm hal ini bertindak dalam jabatannya tsb. Dan berdasarkan
ketentuan pasal 11 ayat 4 dari Anggaran Dasarnya sah mewakili direksi dari dan oleh karena itu
untuk dan atas nama PT … berkedudukan di ….. yg Anggaran Dasarnya dibuat dihadapan Tuan
Robbi, Sarjana Hukum, Notaris di yogyakarta, tertanggal 20 Nopember 2007, nomor 35 dan
terhadap anggaran Dasar tersebut telah diumumkan dlm Berita Negara RI tgl. … nomor ….
Tambahan nomor …. Dan untuk melakukan tindakan hukum yang akan disebut telah mendapat
persetujuan dari para pemegang saham perseroan sebagaimana ternyata dalam risalah rapat
tanggal …. Nomor …. Dibuat dihadapan …. Notaris di …. Guna memenuhi ketentuan pasal ….dari
Anggaran Dasar perseroan.     

AA. BADAN HUKUM YAYASAN  

Tuan DION, Sarjana Hukum, Ketua pengurus yayasan, dst...... sampai nomor induk KTP.       
Tuan ARYA, Sarjana Hukum, Sekertaris pengurus yayasan, dst...... sampai nomor induk KTP.       
Tuan TAMA, Sarjana Hukum, Bendahara pengurus yayasan, dst...... sampai nomor induk KTP.

- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak mewakili yayasan ….. berkedudukan di ….
yang akta pendiriannya dibuat dihadapan …. Notaris di …. tanggal …. nomor ….. Yang aktanya
telah memperoleh pengesahan dari pejabat yang berwenang. Dan untuk melakukan tindakan
hukum yang akan disebut, telah mendapat persetujuan dari dewan pembina yayasan
sebagaimana ternyata dalam risalah rapatnya tanggal …. nomor …. yang aktanya dibuat
dihadapan …. Notaris di …. ,guna memenuhi ketentuan pasal ….dari Akta Pendirian Yayasan ini.  

AB. BADAN HUKUM KOPERASI

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, Ketua pengurus koperasi, dst...... sampai
nomor induk KTP.       
- Menurut keterangannya dlm hal ini bertindak mewakili Koperasi …..berkedudukan di ….yang
akta pendiriannya dibuat dihadapan …. ,Notaris di …. tanggal …. Nomor ….. Dan untuk
melakukan tindakan hukum ini telah mendapat persetujuan dari para para anggota koperasi
sebagaimana ternyata dalam risalah rapatnya tanggal …. nomor ….yang aktanya dibuat
dihadapan …. Notaris di …. guna memenuhi ketentuan pasal ….dari Akta Pendirian Koperasi ini.

AC. BADAN USAHA PERSEROAN KOMANDITER CV

Tuan DION ARYATAMA SELALAU, Sarjana Hukum, Direktur, dst...... sampai nomor induk KTP.       

- Menurut keterangannya dlm hal ini bertindak dalam jabatannya tsb …..oleh karena itu sah bertindak
untuk dan atas nama Perseroan Komanditer CV ….berkedudukan di ….yang akta pendiriannya dibuat
dihadapan …. Notaris di …. tanggal …. Nomor ….. Dan untuk melakukan tindakan hukum ini telah
mendapat persetujuan dari para pesero komanditer  sebagaimana ternyata dalam risalah rapat yang
dibuat dibawah tangan tanggal …., bermeterai cukup, yang telah dilegalisasi secukupnya dari Robbi, SH,
notaris di Yogyakarta, guna memenuhi ketentuan pasal ….dari Akta Pendirian Perseroan ini.