Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Tripartit

Kepada YTH,
Kepala Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota ------------
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama: ----------
Alamat: ----

Dengan ini kami hendak menyampaikan Permohonan Tripartit terhadap Dinas

Ketenagakerjaan Kab/Kota ------- sebagaimana dalam pokok surat berikut ini :

1. Bahwa, Klien kami sejak tanggal 5 Juni 2000 adalah seorang karyawan
swasta yang bekerja pada perusahaan yang bernama PT. --------- yang
beralamat di -----------.

2. Bahwa, pada tanggal 24 November 2014 klien kami mendapatkan surat dari
PT. ---------, dimana isinya menerangkan bahwa klien kami sudah memasuki
masa pensiun.

3. Bahwa, sebelum menerima tunjangan pensiun dari perusahaan, klien kami

menganggap perhitungan tunjangan pensiun yang diberikan tidak benar dan
ada hak-hak klien kami juga yang belum terbayarkan oleh perusahaan
diantaranya Piloting Fee sebesar Rp 188.000.000,- (seratus delapan puluh
delapan juta rupiah).

4. Bahwa, karena hal tersebut pada tanggal 5 Desember 2014 kami selaku
kuasa hukum melakukan bipartit dengan PT. ----------- yang dilangsungkan di
kantor PT. ------------ yang beralamat di ------------.

5. Bahwa, dari bipartit yang dilakukan tersebut menghasilkan kesimpulan antara

kami dan perusahaan yang tertulis dalam berita acara bipartit (terlampir) yang
menurut kami gagal.

6. Bahwa, untuk menindak lanjuti dari hasil bipartit yang gagal pada tanggal 5
Desember 2014, pada tanggal 10 Desember 2014 kami mengirimkan email
kepada pihak perusahaan, akan tetapi tidak ada respon atau tanggapan dari

1
 perusahaan, untuk itu kami ingin melakukan tripartit dengan pemerintah yang
difasilitasi oleh DISNAKER Kab/Kota -------.

Demikian yang bisa kami sampaikan dan kami mohon untuk segera ditindak lanjuti
supaya dapat segera terlaksananya pertemuan Tripartit ini, atas perhatiannya kami
ucapkan terimakasih.

Suarabaya, 7 Januari 2015

Hormat kami,

Pemohon