Anda di halaman 1dari 6

Halaman Pertama

PERNYATAAN

Nomor :23

- Pada hari ini, Senin tanggal 04-06-2018 (empat Juni ---

tahun duaribu delapanbelas). --------------------------

- Pukul 11.00 WIB (Waktu Indonesia bagian Barat). -------

- Menghadap kepada saya, ZAHRA AMALIA MAIMANAH, Sarjana -

Hukum, berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawas ---

Pusat Indonesia, tertanggal 01-03-2018 (satu Maret ----

tahun duaribu delapanbelas) nomor:15/KET.CUTI ---------

MPP/JKT/III/2018, sebagai pengganti dari HAMISH DAUD, -

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota -

Semarang dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya ---

Notaris Pengganti kenal dan akan disebutkan pada ------

bagian akhir akta ini : -------------------------------

- Nyonya Janda Indri Hapsari, lahir di Semarang pada--

tanggal 10 (sepuluh) Agustus 1970 (seribu-----------

sembilanratus tujuhpuluh), Warga Negara-------------

Indonesia,Pemegang Kartu Tanda Penduduk-------------

Nomor:35678270002, bertempat tinggal di Semarang,---

Jalan Anggrek 15, Kelurahan Peleburan, Kecamatan----

Semarang Selatan.-----------------------------------

- Penghadap dikenal oleh saya, Notaris Pengganti --------

berdasarkan bukti identitas yang diperlihatkan kepada -

saya, Notaris Pengganti. ------------------------------

- Penghadap menerangkan bahwa untuk mendapatkan Surat ---


Halaman Kedua

Keterangan Hak Waris dari Almarhum Harris Hartanto, ---

dengan ini menyatakan sebagai berikut : ---------------

- Bahwa Tuan Harris Hartanto, untuk selanjutnya-------

disebut sebagai Almarhum, telah meninggal dunia-----

ditempat kediamannya yang terakhir di Kota Semarang-

pada tanggal 28-05-2018 (duapuluh delapan Mei tahun-

duaribu delapanbelas), dalam usia 52(limapuluh dua)-

tahun sebagaimana ternyata pada surat keterangan----

kematian yang dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan-----

Peleburan pada tanggal 5(lima) Juni 2018 (duaribu---

delapanbelas), Nomor:23/2018;-----------------------

- Bahwa Almarhum menurut keterangannya telah melakukan

perkawinan yang sah untuk pertama dan terakhir------

kalinya dengan Nyonya Janda Indri Hapsari, demikian-

berdasarkan surat kawin, Jumat tanggal 05-04-1980---

(lima April seribu sembilanratus delapanpuluh)------

nomor:20011980/Akta Kawin/KUA/SMG, sebagaimana------

diperlihatkan aslinya kepada saya, Notaris----------

Pengganti.------------------------------------------

a. Tuan Pradewa, Tuan Pradewa, lahir di Semarang, ---

pada tanggal 07-04-1990 (tujuh April seribu ------

sembilanratus sembilanpuluh), Warga Negara -------

Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kota -

Semarang, Jalan Sriwijaya No.94/II, Kelurahan ----

Peleburan, Kecamatan Semarang Selatan, Pemegang --


Halaman Ketiga

Kartu Tanda Penduduk Nomor:2727972000001, --------

sebagaimana ternyata dari Akta Kelahiran di ------

Semarang tanggal 20-04-1990(duapuluh April seribu

sembilanratus sembilanpuluh), --------------------

Nomor:114/09/3.78/KPS/1990, yang aslinya ---------

diperlihatkan kepada saya, Notaris Pengganti; ----

b. Nona Sherly, lahir di Semarang, pada tanggal -----

16-05-1993 (enambelas Mei seribu sembilanratus ---

sembilanpuluh tiga), Warga Negara Indonesia, -----

Swasta, bertempat tinggal di Kota Semarang, Jalan

Anggrek No.15, Kelurahan Peleburan, Kecamatan ----

Semarang Selatan, Pemegang Kartu Tanda Penduduk --

Nomor:279653000002, sebagaimana ternyata dari ----

Akta Kelahiran di Semarang, tangal 15-05-1993 ----

(limabelas Mei seribu sembilanratus sembilanpuluh

tiga), Nomor:324/09/3.78/KPS/1993, yang aslinya --

diperlihatkan kepada saya, Notaris Pengganti. ----

- Dan kedua putra putrid Almarhum sudah dewasa. --

- Bahwa Almarhum Tuan Harris Hartanto tidak perah-----

mempunyai anak diluar perkawinannya dengan Nyonya---

Indri Hapsari.--------------------------------------

- Bahwa berdasarkan surat dari Direktur Perdata-------

Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum,--------

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik----

Indonesia, tertanggal 16-03-2015 (enambelas Maret---


Halaman Keempat

tahun duaribu limabelas) nomor:78 menyatakan, dalam-

PUSAT DAFTAR WASIAT terdaftar Wasiat atas nama------

Harris Hartanto (Almarhum), lahir di Surakarta,-----

tanggal 23-08-1966 (duapuluh tiga Agustus seribu----

sembilanratus enampuluh enam), semasa---------------

hidupnya bekerja sebagai Pengusaha, terakhir--------

bertempat tinggal di Kota Semarang Jalan Anggrek----

nomor 15. Akta wasiat tertanggal 25-02-2015---------

(duapuluh lima Pebruari tahun duaribu limabelas),---

nomor.20/I-70/wasiat/2015, dibuat dihadapan---------

Hamish Daud, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,--

Notaris di Kota Semarang.---------------------------

- Bahwa berdasarkan wasiat tersebut diatas yang ----

berhak atas harta peninggalan Tuan Harris Hartanto

(Almarhum) yang dihibah wasiatkan tersebut -------

adalah:Anak Kandung Almarhum yang bernama --------

Tuan Pradewa. ------------------------------------

- Bahwa menurut hukum yang berhak atas harta -------

peninggalan Pewaris adalah : ---------------------

1. Istri Pewaris : Nyonya Janda Indri-------

Hapsari.---------------------------------------

2. Anak Kandung Pewaris: Tuan Pradewa.------------

3. Anak Kandung Pewaris: Nona Sherly.-------------

- Dan selanjutnya berhak melakukan tindakan hukum atas --

Harta Peninggalan Pewaris juga didalamnya untuk -------


Halaman Kelima

menuntut, menerima, dan memberikan tanda penerima atas

harta tersebut. ---------------------------------------

---------------------DEMIKIAN AKTA INI ------------------

- Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di Kot Semarang

pada hari dan tanggal seperti yang telah disebutkan pada-

bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh:--------------

1. Tuan YOGA ARIZONA, Sarjana Hukum, lahir di Jombang, ---

pada tanggal 5-3-1982(lima maret seribu sembilanratus -

delapan puluhdua), bertempat tinggal di Kota Semarang,

Jalan Anjasmoro nomor : 8, rukun tetangga 005, rukun --

warga 002, Kelurahan Bandar Lor, Kecamatan Mojoroto, --

pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor : 350602050382000.

2. Tuan ABDUL ARSHAD, Sarjana Hukum, lahir di Kediri,pada

Tanggal 12-9-1984 (duabelasSeptember seribu -----------

sembilanratus delapanpuluhempat), bertempat tinggal ---

Kota Semarang, Jalan Melati nomor 10,rukun tetangga ---

002, rukun warga 001,Kelurahan Mojoroto, --------------

Kecamatan Mojoroto, pemegang Kartu TandaPenduduk ------

Nomor : 3506030503840003. -----------------------------

- Keduanya pegawai saya, Notaris Pengganti sebagai-------


Halaman Keenam
Dan Terakhir

saksi-saksi.-------------------------------------------

- Segera setelah akta ini saya, Notaris pengganti -------

Bacakan kepada penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini

ditandatangani oleh penghadap, saya, Notaris Pengganti,

dan para saksi. ----------------------------------------

- Dilangsungkan tanpa perubahan, coretan dan tambahan. ---

- Asli Akta ini telah ditandatangani. --------------------

- Diberikan sebagai SALINAN. -----------------------------

Notaris Pengganti di Kota Semarang

Zahra Amalia Maimanah, S.H,