Format Surat Pernyataan Kepemilikan Nilai Ekuitas

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN NILAI EKUITAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : [nama direksi ]
Jabatan : Direktur Utama
bertindak untuk dan
atas nama : [nama perusahaan ]
Alamat : [domisili perusahaan ]
berdasarkan Anggaran Dasar
yang dimuat dalam Akta Notaris Nomor [ ] tanggal [
] dengan perubahan terakhir dalam Akta Notaris Nomor [
] tanggal [ ] (dan untuk mewakili kepentingan konsorsium
berdasarkan Surat Kuasa Otorisasi Nomor [ ] tanggal [
]) *jika pengusul konsorsium menyatakan:
1. Aset Badan Usaha sebesar Rp. , dengan rincian sebagai
berikut:
a. Modal Perusahaan:
i. Dalam negeri, senilai: Rp [ ]
ii. Luar negeri, senilai: Rp [ ]
b. Asset lainnya:
i. [ ], senilai: Rp [ ]
ii. [ ], senilai: Rp [ ]
Total nilai Rp [ ]
2. Rencana investasi pengembangan KEK sebesar Rp
3. Perbandingan antara nilai investasi dengan nilai aset dalam persentase
adalah sebesar [angka ]% (huruf ).
4. Jika ternyata dikemudian hari terbukti bahwa total nilai ekuitas tidak sama
dengan yang tersebut di atas, maka kami bersedia menerima konsekuensi
 sesuai ketentuan Undang-Undang No. 39 Tahun 2009 tentang Kawasan
Ekonomi Khsuus, Peraturan Pemerintah No. 2 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan KEK dan ketentuan perundang-undangan terkait lainnya
yang berlaku di Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,

Pemberi Pernyataan
[nama perusahaan ]

[Meterai Rp. 6000,-]

[nama direksi ]

Direktur Utama