SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEMBANGUNAN DAN PENGELOLAAN

KAWASAN EKONOMI KHUSUS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : [nama direksi ]
Jabatan : Direktur Utama
bertindak untuk dan
atas nama : [nama perusahaan ]
Alamat : [domisili perusahaan ]
Berdasarkan Anggaran Dasar
yang dimuat dalam Akta Notaris Nomor [ ] tanggal [
] dengan perubahan terakhir dalam Akta Notaris Nomor [
] tanggal [ ] (dan untuk
mewakili kepentingan konsorsium berdasarkan Surat Kuasa Otorisasi Nomor [
] tanggal [ ]) *jika pengusul
konsorsium
menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan dan pengelolaan Kawasan
Ekonomi Khusus (KEK) di lokasi [Kabupaten/Kota ],
([Kabupaten/Kota ], dan [Kabupaten/Kota
]) sesuai dengan perencanaan yang kami usulkan dalam formulir dan
dokumen persyaratan yang pada intinya sebagai berikut:
a. Tahap Pembebasan Tanah: [skedul pembebasan tanah ]
b. Tahap Financial Closing: [tanggal kontrask pembiayaan ]
c. Tahap Pembangunan: [skedul pembangunan fisik ]
d. Tahap Pengelolaan: [tanggal saat operasi ]
2. Jika dalam pelaksanaan pembangunan dan pengelolaan Kawasan Ekonomi
Khusus (KEK) terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan rencana tersebut
diatas dan/atau menimbulkan permasalahan hukum, maka kami akan
 bertanggungjawab sepenuhnya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani untuk dapat diguanakn
sebagaimana mestinya.

Jakarta,

Pemberi Pernyataan
[Nama Perusahaan ]

[Meterai Rp. 6000,-]

[Nama Direksi ]
Direksi Utama