Hal : Permohonan Pelimpahan Nomor Porsi Purwodadi,........................

2020
Jamaah Haji Meninggal Dunia

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Grobogan

di Purwodadi

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ............................................................
Tempat/tanggal lhr : ............................................................
Alamat : ............................................................
Status keluarga
dengan jamaah : ............................................................
No HP : ............................................................

Dengan hormat mengajukan pelimpahan nomor porsi jamaah haji meninggal dunia
sebagaimana berikut :
Nama : ............................................................
Tempat/tanggal lhr : ............................................................
Alamat : ............................................................
No Porsi : ............................................................

, bersama ini kami lampirkan :

1. Fc Akte Kematian
2. Asli Bukti Setoran Awal BPIH
3. Asli surat kuasa penunjukan pelimpahan nomor porsi
4. Asli surat peryataan tanggung Jawab mutlak
5. Fc KTP,KK
6. Fc Dokumen ( Akte kelahiran/ Ijazah/ Buku Nikah )

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas

Kebijaksanaan dan penyelesaiannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Hormat saya

Materai Rp.6000

............................................