Form 12.

PROVINSI : Jambi
Kota : Sungai Penuh
KECAMATAN : Tanah Kampung
DESA : Desa Koto Baru

BULAN : September 2019

No URUAIAN MASALAH JENIS MASALAH SUMBER INFORMASI LOKASI MASALAH PELAKU TGL KEJADIAN

1 2 3 4 5 6 7
Tidaka adanya
Pemasangan Papan
1 Papan Proyek Masayarakat Desa Koto Baru Kepala Desa September
Proyek

Belum Ada Pemasangan Masyarakat

2 Pemasangan Infografik Desa Desa koto Baru Kepala Desa September
Info Grafik Desa

Bumdes Tidak berjalan dan Ke

Pengurusan Bumdes Baru Di Pengurus
3 Bumdes Masyarakat Desa Koto Baru September
Tukar dan dibentuk Bumdes
 Dilaporkan oleh :

Selpita Dewi
Pendamping Lokal Desa
 LANGKAH PENYELESAIAN STATUS

8 9
Pemerintahan Desa
Agar segera Memasang Dalam Proses
Papan Proyek Setiap
Item Pekerjaan

Agar Segera Melaksanakan

Pemasanagan Info grafik Selesai
Desa

Pengurus Bumdes agar

segera mejalankan dan Dalam Proses
bergerak cepat dalam
Perkembnagan Bumdes
 Tanah Kampung
Dilaporkan oleh :

Pendamping Lokal Desa

Form 12.2

REKAPITULASI MASALAH

PROVINSI : ………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………..
KECAMATAN : ………………………………………..

BULAN : ………………………………………..

No DESA URUAIAN MASALAH JENIS MASALAH SUMBER INFORMASI LOKASI MASALAH PELAKU

1 2 3 4 5 6 7
APITULASI MASALAH

TGL KEJADIAN LANGKAH PENYELESAIAN STATUS

8 9 10

…………………., tgl/bln/thn
Dilaporkan oleh :
……………………………..
Pendamping Desa
Form 12.3

REKAPITULASI MASALAH

PROVINSI : ………………………………………..
KABUPATEN : ………………………………………..

BULAN : ………………………………………..

No KECAMATAN DESA URUAIAN MASALAH JENIS MASALAH SUMBER INFORMASI

1 2 3 4 5 6
REKAPITULASI MASALAH

LOKASI MASALAH PELAKU TGL KEJADIAN LANGKAH PENYELESAIAN STATUS

7 8 9 10 11

…………………., tgl/bln/thn
Dilaporkan oleh :
……………………………..
Pendamping Desa
Form 12.4

REKAPITULASI MASALAH

PROVINSI : ………………………………………..

BULAN : ………………………………………..

No KABUPATEN KECAMATAN DESA URUAIAN MASALAH JENIS MASALAH SUMBER INFORMASI

1 2 3 4 5 6 7

DIKETAHUI OLEH
……………………………..
TL KPW PROVINSI
APITULASI MASALAH

LOKASI MASALAH PELAKU TGL KEJADIAN LANGKAH PENYELESAIAN STATUS

8 9 10 11 12

…………………., tgl/bln/thn
Dilaporkan oleh :
 ……………………………..
TA MADYA PENANGANAN MASALAH