SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

-Yang bertanda tarrgan dibawah ini:

-Nama JOKO SUMARYONO
-Tempat/Tgl Lahir Bukit Tin8gi, 20 Maret 1968
-Alamat elektronik Jalan Sei Bingai Lingkungan V, Kelurahan Tanah Seribu
Kecanatan Biniai Selatan
NIK 727ffi2fmffffi2
Selaku pemohon pelayanan pengecekan sertifikat dengan ini mengatakan bahwa
dokumen yang saya unggah ke sistem elektronik adalah benar dan telal sesuai
dengan dokumea fisilc

Saya bertanggung jawab penuh atas keabsahan dan kebenalan isi dokumen secara
formil rnaupun rnateriil, dan apAbila dikernudian hari terdapat permasalahan, saya
bersedia menerima dampal hukum baik perdata rnaupun pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Deli Serdang, 1 Feb 2D3

' MIT'RAJ

JOKOSUMARYONO
 srlB4f,truAaa
-Yang bertanda tangan dibawah ini:

-Nama JOKOSUMARYONO
-Tempat/Tgl l-ahii Bukit Tinggi, 20 Maret 1968
-Alarrat elekbonik Jalan Sei Bingai Lingkungan V, Kelurahan Tanah Seribu
Kecamatan Biniai Selatan
NIK 7275052trFr8$n2

-Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA r

-Dengan ini memberi Kuasa Penuh kepada:

CUT DIAN SATRIANI, SH.. M.Kn

Notaris/ PPAT Kabupaten Deli Serdang

-Selaniutnya disebut PENERIMA KUASA :

-KHUSUS_
-Untuk mengurus pengurusan Pengecekan se*ifikat,/Cek Bersih melalui layanan
Mandiri Pertanahan Elektlonik atas objek tanah s€bagai berikut
Sertifikat FIak Milik Nomor 01252
Kabupaten Deli Serdang
KecaJnatan Hamparan Perak
Desa Tandem Hulu II
Atas nama Joko Surnarvono
Guna Untuk Pengalihan HAK SHM

-dan setelah selesai, yang diberi kuasa berhal untuk mengums menghadap kepada
instansi yang berwenar&, menanda tangani menandatangani surat penyeraian serta
melakulcan tindakan yang dibutuhkan berkenaan dengan pelimpahan wewenang ini.
-Demikian surat kuasa ini kami buat dan untul dipergunalan sebagaimana mestinya.
Kabupaten Deli Serdang,
Pemberi Kuasa

'bq,Ele.{:i
Joko Sumaryono