Yang untuk keperluan urusan ini memilih tempat kedudukan tetap menurut Hukum
pada kantor kuasa-kuasa Paten tersebut di bawah ini menerangkan dengan ini
telah memberi kuasa kepada:
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Advokat dan Konsultan Hak Kekayaan Intelektual di _____ .
Untuk dengan bertindak baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dan atas nama
penandatangan, mengajukan permintaan paten di Indonesia untuk:
KHUSUS
Untuk memberi kuasa kepada kantor Direktorat Paten akan meminta keterangan-
keterangan pada yang berwajib di luar negeri tentang negeri-negeri mana, dan
saat-saat bilamana telah diajukan permintaan paten untuk penemuan yang sama
itu, pun juga tentang keberatan-keberatan yang bersifat apa pun juga yang diaju-
kan terhadap permintaan paten tersebut;
(Kota), (tanggal)
_____________ ______________