SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama                           : Datuk Abdullah SE
Jenis Kelamin            : Laku Laki
NIK                           : 1271092707800010
Tempat Tanggal Lahir : Tg Morawa, 27 Juli 1980
Pekerjaan                    : Guru

`
- Dengan ini menyatakan bahwa ada perbedaan nama-nama sebagai berikut
1. Dalam Sertifikat Hak Milik Nomor: 01012/Marindal II tercatat atas nama DATUK
ABDULLAH
2. Dalam Surat Pemberitahuan Pajak Terhutanh Pajak Bumi dan Bangunan NOP
12102100080060774.0 tercatat atas nama DATUK ABDULLAH
3. Dalam Kartu Tanda Penduduk nomor 1271092707800010 tertulis dan tercatat atas nama
DATUK ABDULLAH, SE

-Bahwa dari nama nama yang diatas adalah orang yang sama 1 (satu) orang.

--Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku

Deli Serdang, 5 April 2021

DATUK ABDULLAH SE
Nomor: /PTTSDBT/IV/2021

-Melihat dan mengesahkan tanda tangan dari;----------------

-DATUK ABDULLAH, SE, Warga Negara Indonesia,------------

Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Medan, Jalan-----
Karya Budi Nomor: 4D Lk VIII, Kelurahan Pangkalan
Mansyur, Kecamatan Medan Johor, pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor: 1271092707800010;----------------

-Pada hari ini, hari Senin, tanggal 5 (lima) April 2021 (dua
ribu dua puluh satu), oleh saya CUT DIAN SATRIANI, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, notaris Kabupaten Deli
Serdang.-------------------------------------------------------------

Notaris di Kabupaten Deli Serdang

(CUT DIAN SATRIANI, SH.,M.Kn)