PERNYATAAN TIDAK SILANG SENGKETA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. –Tuan ALFIANNUR SYAFITRI, lahir di Medan, pada tanggal 29 (dua puluh

sembilan) Oktober 1973 (seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga
Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Medan, Jalan Dahlia 4
nomor: 236 Lingkungan XXI,-Kelurahan Helvetia Tengah, Kecamatan Medan
Helvetia, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor: 1271032910730001;-----
2. –Tuan ISMAIL MARZUKI, lahir di Bingai, pada tanggal 12 (dua belas) Juni
1978 (seribu sembilan ratus tujuh puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Medan, Jalan Eka Rosa Nomor: 4,
Kelurahan Gedung Johor, Kecamatan Medan Johor, pemegang Kartu Tanda
Penduduk Nomor: 1271041001790010;----------------------------------------------------
3. –Tuan BATU BONDAR PURBA, lahir di Medan, pada tanggal 5 (lima) Maret
1980 (seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Medan, Lingkungan VIII, Kelurahan Sei
Mati, Kecamatan Medan Labuhan, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
1271130503800001;-------------------------------------------------------------------
4. –Tuan MUHAMMAD NUH, lahir di Bukit Melintang, pada tanggal 4 (empat)
Oktober 2001 (dua ribu satu), Warga Negara Indonesia, Belum/Tidak
Bekerja, bertempat tinggal di Kabupaten Langkat, Dusun 2 Bukit Melintang,
Kecamatan Wampu, pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor:
1205080410010006;-------------------------------------------------------------------
5. –Tuan ABDUL RAHIM DAULAY, lahir di Pangkalan Susu, pada tanggal 30
(tiga puluh) September 1991 (seribu sembilan ratus sembilan puluh satu),---
Warga Negara Indonesia, Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di---------
Kabupaten Langkat Jalan Pangkalan Brandan Lingkungan VII, Kelurahan
Beras Basah, Kecamatan PAngkalan Susu, pemegang Kartu Tanda--------
Penduduk Nomor: 1205153009910003;--------------- -------------------
-Dengan ini menyatakan bahwa
1. Tidak berafiliasi secara Yayasan dengan partai politik tertentu.
2. Tidak dalam sengketa kepengurusan atau tidak dalam perkara di
Pengadilan
 3. Nama Yayasan, Bendera, tanda gambar, symbol atribut, cap stempel
yang digunakan belum menjadi hak paten atau hak cipta lain.
4. bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota Yayasan.
5. bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan Yayasan
akhir tahun.
6. bertanggung jawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi, data dan
informasi dokumen/berkas yang diserahkan dan tidak
menyalahgunakan SKT.

--Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sadar tanpa ada tekanan/paksaan dari pihak manapun, bertanggung
jawab dan bersedia dituntut secara hukum sebagai akibat dari pernyataan
ini.-
Kabupaten Deli Serdang,

1. ALFIANNUR SYAFITRI ( )

2. ISMAIL MARZUKI ( )

3. BATU BONDAR PURBA ( )

4. MUHAMMAD NUH ( )

5. MUHAMMAD ZUL FAHMI ( )