SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama Siswa :
Nama orangtua/wali :
Kelas                      :

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang saya

lakukan dibawah ini yaitu :
1.
2.
3.

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut, maka

saya bersedia untuk dikenakan sanksi sebagai berikut :
1.
2.
3.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan

tanpa tekanan dari pihak manapun.

Boja, ..........................
Orangtua/wali Yang membuat
pernyataan,

............................ ...............................