ANGKET EKSTRAKURIKULER DAN SURAT PERNYATAAN PESERTA

DIDIK SMP MUHAMMADIYAH 2 BOJA

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Kelas :
3. NISN :
4. Nama Orang tua :
Dengan sungguh – sungguh dan penuh tanggung
jawab

MENYATAKAN

bahwa selama menjadi peserta didik saya :

Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler pilihan: **)
1. Futsal
2. E – Sport
3. Desain Grafis
4. Panahan
5. Akustik
6. Melukis
7. Tari
8. Pilihan lainnya:.................................

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa tekanan dari pihak manapun serta diketahui/
disetujui orangtua/wali saya.

……….. ……Juli 2022

Mengetahui / Menyetujui
Orangtua/Wali siswa Yang membuat pernyataan

(………………………………) (………………………….)
Keterangan :
**) Pilih maksimal 2 pilihan dengan cara melingkari nomornya