Hal : Permohonan Dispensasi Pembayaran Biaya Pendidikan

o Mengikuti Perkuliahan Semester Gasal / Genap *)

o Mengikuti Ujian Tengah / Akhir Semester *)

Kepada
Yth Rektor Universitas Muhammadiyah Semarang
di tempat

Assalamu'alaikum wr wb
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali : ……………………………………………..…….............…..

Alamat rumah/telpon : ………………………..…………………………..........……..
Adalah orang tua / wali dari mahasiswa Universitas Muhammadiyah Semarang atas
Nama : ........………………………………………..…...........…….
NIM : ………………………………………………………………………….

Fakultas / Prodi : ........…………………………………………......................

Alamat / telpon : .......………………………………………………................
mengajukan permohonan dispensasi pembayaran biaya pendidikan dengan rincian sebagai
berikut:
Kekurangan : …………………………….
Dibayarkan : …………………………….
Sisa Kekurangan : …………………………….
Tanggal pelunasan : ………………………….....
Adapun permohonan dispensasi ini dikarenakan ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Jika dalam waktu yang sudah ditentukan tidak membayar, maka kami siap menerima sanksi
akademik berupa cuti perkuliahan / tidak dapat mengikuti ujian sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pengajuan ini disampaikan, atas perkenannya disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr wb

Semarang, ..................................
Orang Tua / Wali

Materai
6.000
...............................
*) coret yang tidak perlu

Menyetujui: Staf Registrasi : Catatan :

(…………………………….) Btari Sari Astia Putri, A.Md