Perihal : Keringanan pembayaran UKT Medan, 19 Juli 2022

Yth. Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara

di tempat

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : Umairah Zein Pulungan
NIM : 2207040078
Program Studi : ………………………………………………….
Fakultas : ………………………………………………….
Semester : ………………………………………………….
Nilai UKT : Rp.….………………………………………….
Kelompok UKT : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
No. Telp : ………………………………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan keringanan pembayaran UKT kepada Bapak Rektor
dikarenakan orang tua atau pihak yang membiayai mengalami:
 Meninggal dunia; atau
 Mengalami Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/dirumahkan sementara tanpa memperoleh gaji;
atau
 Usaha tutup/bangkrut.

(check list salah satu)

Demikian surat permohonan ini saya ajukan agar dapat diberikan keringanan pembayaran UKT pada
Semester Ganjil Tahun Akademik 2021/2022. Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Hormat Saya,
Materai
10.000
…………………………………………. ……………………………….
NIM