Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada Yth;
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kendal
di Kendal

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ……….....................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ……….....................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan.
Universitas : …….........................................................................................................
Tahun Lulus : …….........................................................................................................
STR No : …….........................................................................................................
Tempat Kerja : …….........................................................................................................
No Telepon/HP : …….........................................................................................................
Alamat Rumah : …….........................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Ijin Praktek
Perawat (SIPP) di Instansi.......................................................................................... sesuai
dengan Permenkes RI No.26 tahun 2019, tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:
a. Foto copy STR yang berlaku.
b. Foto copy Ijazah terakhir.
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
e. Foto copy KTP
f. Fotp copy KTA PPNI
g. Pas foto berwarna 4x6 = 1 lembar
h. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
i. Surat permohonan

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kendal,.............................20.......

Pemohon,

( ................................................. )