SURAT IZIN ORANG TUA/KELUARGA

SEBAGAI RELAWAN TENAGA KESEHATAN

COVID-19 RSDC 19 WISMA ATLIT KEMAYORAN JAKARTA PUSAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuminah
NIK (EKTP) : 3324106803620001
Tempat Tanggal Lahir : Kendal, 28 Maret 19962
Alamat : Ds. Pesawahan Rt. 03/ Rw.03 Kec. Pegandon Kab. Kendal
Jawa Tengah 51357

Dalam hal ini bertindak sebagai Orang Tua calon relawan tenaga kesehatan COVID-19 RSDC 19
Wisma Atlit Kemayoran Jakarta Pusat, dengan data diri berikut:
Nama : Likah Safaatun
NIK (EKTP) : 3324106706980001
Tempat/Tgl Lahir : Kendal, 27 Juni 1998
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat : Ds. Pesawahan Rt. 03/ Rw.03 Kec. Pegandon Kab. Kendal
Jawa Tengah 51357

Dengan ini mengizinkan calon relawan tersebut untuk menjadi relawan tenaga kesehatan
COVID-19 RSDC 19 Wisma Atlet Kemayoran Jakarta Pusat.

Demikian izin ini saya dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kendal, 10 Februari 2022

Calon Relawan, Orang Tua

Likah Safaatun
Tuminah