SAHLH 1-95 Format Referensi 1-3 @ Rk hw @ AR Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi = FAB) iennnn | 8°FAB | soeooaze ae me 1-199 8!) a9 09-2002 labir periksa eB | ancersisca rizmata aoe = nel kelamia vate 2 ne cy Taney Tekanan darah (mmHg) isos cree ff ex = ow ieee a Tesanemia [Level hemogiobin(ed0 | 134 Riwayat kerja NONE peak Simm) lumish sel darch mera 509 |10.000/mm") WERE |G oT Cw bes ngs has 7 loo crurey | Zz @ & Ciwiey le Pp oT Cue abet tir on a ii h-@ T Pause) ie y-GTP (rusty ar ER RE (LS LAFO—T wed Pemeriksan lp} olesterol LDL (mg/d) 138 jaan ae # lo. aLAro—M (mest) Gejala yang subjektit NONE IKolesterol HDL (mg/at) ™ HU FUeS4E (meld) = Trigliserida (med) in RK (mae) = Pemerisan gta dara e/a) bitterest ONE = Gejala objekti na Napeire RR ® Tes urine 1 HR (em z a Negative Tinggi Badan (mn) 186 Protein ie (rap Sem a = Berar badan (kg) PBS % | sivusprapycarpiassvm Ieletrokardiograt | (ALAMBATAS NORMAL) fener lye NonnaSMT EROBE, aM mos Dingoosis doer n Lingsar pra (em) = aa ‘Kanan 66 ¢ ) NORMAL Daya pandang we r ; [= T ee 2 RST karan Dornat 2 Gangguan 1 ,000Hz 1 REL 2 ARDY a . wey |eooat: (Nonna! 2 Ganeguen Keterngan Daya [= T RET a Pender se (DNonmat 2 Gangguan 7 REL 2 Ray 4,0001i2— (Donnal 2 Ganasian ee IGT A Te Langsung Tidak langsung le fate Se te FIT TO WORK Iroc, frenetsan —|oiambilunggsl9- 08 2022 INoastos ln fomaendan ROSS, PAS far: NORMAL ee Temuan: NORMAL es PRM Ii, ROWSICEYMHTST. mun BMI = Biny 2 (RA) OMid, MELT UUMBAL (_) Ic, MELTHSBAIE ( ) MICBATECE 3 [M7 ARE, OMICRAARMH SHS. RRERIEL SRIRBMRESTT SCL. 4 [RROBM) OMt REC, EARS. APMEORMOBMEBATS OL. 5 RERRPORANG SE SIA, (EMORM) OMI OE SLSRRMVIGLT SHREK S Zk. Eh, COMES, MASNTUSSTOMAIC IN TMAMISMT SOE, (Catatan) 1. BML dihitung dengan rurus beikut in BMI = Beratbadancke) Tinggi badan (m)? 2. Untuk kolom * ‘memaka lat bant, 3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeksaan rontgen dada”, Ikukan pemeriksaan daak dan pastikan tidak aa TBC aki 44. Untuk bagian “Diagnosis dokter, tlis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, periu pemeriksaan medi, dl 5 Jika ada penyakit yang sedang ditrigan, tli gjala penyakit yang harusdiberikan perhatian medis seperti rivayat penyakt saat ini, nama penyakit, ll, pada kolom “Diagnosis doktr”. Selan it, dalam hal iu, tuls semua obat yang diresepkan pada kolom Keterangan. MEORE, KALAUTRE - PMGIMSSBETI OL OVT, HCATBRECBRL TROT, Ek, MRLORMEGVEEA, Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan Kesehatan untuk melakukan aktvitas ‘Kerja secara stabil dan berkclanjutan di Jepang freA mm # © Aw B « mae ‘Tenggal pembusten:tanggal 29 bulan 09 tahun 2022 (Dok) Tanda tangan pandang”,tlisangkanya di lua anda kurung (bila tidak memakaialat bantu dan tus di dalam tanda kurung ( bila LABORATORIUM KLINIK 23 |RAKARTASSRAH1— 35 (BAK) Format Referensi 1-3 Lampiran See OD iG Laporan Penerima Pemeriksaan Aix, TBCHE, ABE, PONTE, BORMRO AC & RABE HL LEC, RR OBMe SI ELIE, Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat inap, rayat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter. fe me 4 AB ae Al B Tanggal pembuatan: tanggal 24 bulan 09 tahun 2022 AAO 4 Tanda tangan pemohon