KLINIK UTAMA = POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG IALAN SINGOSARI 2A SEMARANG KODE POS s0242 wor plpsemarang.acid 5. plp-semarangacid (62)024 8313529 TELP. (62) 024 8311527 (62) 024 8311528 Home pa fs SURAT KETERANGAN DOKTER A UJIAN KEAHLIAN PELAUT ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Politeknik Ilmu Pelayaran Semarang, menerangkan bahwa pada hari ini KAMIG..... tanggal...2Fuen Bulan .L.2bW0C4....... Tahun .. 20.24... telah melakukan pemeriksaan kesehatan Mata Nama © DOHA, AcE... OM rs Tempat /tanggal lahir —: PAT y.IZ..MOPE....200.5, Alamat Poki.. Dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut VG é 1 . Visus OD Ose dan bacamat by 1 2. Lapang pandang 3. Koreksi EOD Se 4, Pembeda Warna 5 6 . Pemeriksaan Luar . Pemeriksaan Dalam KESIMPULAN : ..... semarang, 2 2 FEB 2024 Dokter yang memeriksa A ee Prof. Dr, dr. WINARTO, Sp.M(K) Spesialis Mate ‘Nomor Dokumen ; FMUKS.03.05 Tol. Dtetapkan : 02 November 2015 No. Revisi: 01 Tol Diberlakukan : 04 Januari 2016Sam. KLINIK UTAMA 2 POLITEKNIK ILMU PELAYARAN SEMARANG ee IALANSINGOSAR 2 | ret (202811 KODE POS 50242 Cees SURAT KETERANGAN DOKTER UJIAN KEAHLIAN PELAUT Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Politeknik Hmu Pelayaran Semarang, menerangkan bahwa .. Bulan .. aver . telah pada hari ini ./f tanggal...... 22. melakukan pemeriksaan kesehatan THT. Nama 2 Ae MAPK... LLM, Tempat /tanggal lahir : PAT S..n. 12... MU. 2988. Alamat 2 Paks... Net teh Des. Dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. a AD b. AS 2. Hidung 3. Tenggorokan KESIMPULAN : ORIG semarang, 2 2 FEB 2024 Dokter yang memeriksa ae xr, Msc, SOTHTKLO) Dr. ot. SUPRIW esa ‘Nomor Dokumen : FMUKS.03.05 Tl. Ditetapkan : 02 November 2015 No. Revist: 01 Tol. Diberlakukan : 04 Januari 2016