PEM ERI NTAH KABU PATEN BON DOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PRAJ EKAN
Jl. Raya Situbondo Tetpon (0332) 560520 (0332) 560118

SURAT KETERANGAN SEHAT

.i
Yang bertanda tangan dibawah ini.,.... ....dokter Pemerintahan
- *Z';il
pada Pusat Kesehatan Masyarakat Prajekan, meneranEkan dengan sebenarnya atas

sumpah ketika akan memangku jabatan bahwa :

Nama in4*h {l:n*e6

, sr P;
rempat tsi Lahir , bqldP.P,9-l.o-:..*.1
ygi .l?9f
Pekerjaan , F*ty
Alamat : nr.Q l!.. nw.*l. o.ra. ..Y.!q.69
r... .8 !1?*1g,. .rar. bl.l.dg,qT:P
Dirakukan pemeriksaan pada tansgar.!:1,.:.91...*l#n,,,u,uo.(tir,lE IDAK 5EHAT
Tinssi Badan,.lf.?. .c, Berat Baoan..?.?...rg. rensi./,*97.)ffi.MmHg
rrraJi :,.9*.x/Menit suhu : .lt:.?...c

P-"sggqt"n 4,r*i:k1.. .??9. d*l:r ftPlb" Roea

Keperruan Untuk:

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

cataran : - Prajekan, tgr ..1.1...Pii...,,..20..*3

Prajekan