PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Garut, Maret 2021

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moch Imam Firmansyah

Tempat/tanggal lahir : Garut, 31 Januari 2001
Agama : Islam Suku Sunda
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Kp. Panenjoan, RT.002/RW.008, Desa Kadungora, Kec.
Kadungora, Kab. Garut, Kode Pos 44153.
Pekerjaan : Belum Bekerja

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-

…………………………….