Case Study Mukositis Oral

Skenario Kasus

Anak A.D, jenis kelamin perempuan, umur 14 tahun, masuk ke RS dengan keluhan demam.
Demam naik turun dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dengan suhu tertinggi
38.6°C. Klien juga mengeluh batuk berdahak dan nyeri tenggorokan. Keluhan pilek disangkal
klien. Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien juga mengeluh sariawan dan nyeri menelan
hingga klien tidak mau makan, klien hanya mau minum air putih. Pada saat masuk ke RS tampak
bintik-bintik merah (ptekie) di area abdomen yang meluas ke tungkai.

Klien terdiagnosis AML-M4 berdasarkan pemeriksaan BMP dan sedang menjalani kemoterapi.
agen doxorubicin, ARA-C, metotreksat dan ARA-C intratekal. Pada saat dikaji kesadaran
komposmentis, tekanan darah 95/65mmHg, frekuensi nadi 120x/menit dan suhu 38°C, ibu
mengatakan saat ini klien masih sering demam naik turun.

Hasil Pengkajian

Hasil pengkajian status nutrisi klien menunjukkan bahwa berat badan klien 36 kg, tinggi badan
151 cm. Berikut ini disajikan pengkategorian status nutrisi pada klien A.D:

Hasil pengkajian Berat badan 36 kg, tinggi badan 151 cm, lingkar lengan atas
16 cm, berat badan ideal 41,1 kg, lingkar lengan ideal 25,2
cm, BMI = 16

BB/TB 36/41,1 x 100 %  = 87% (status gizi baik)

BB/U 36/52 x 100 %      = 70 % (status gizi kurang)

TB/U 151/164 x 100%  =   92%
BMI/U BMI terletak pada z scor -2 s/d z skor 1 (kategori normal)
LLA/U 16/25.5 x 100 % = 63%

Pada saat dikaji klien mengalami mukositis, dengan skala OAG 16, termasuk ke dalam mukositis
kategori sedang, keluhan mual dan muntah tidak ada. Klien masih menolak makan dengan alasan
sakit menelan dan sariawan, nafsu makan berkurang. Intake oral berkurang karena mengalami
mukositis sedang, nyeri menelan, penurunan nafsu makan, Asupan nutrisi direncanakan 2/3
didapat dari oral dan 1/3 didapat dari parenteral.  Pemberian nutrisi pada klien adalah: diet
makanan cair 150 ml setiap 3 jam ( 8 x 150 ml) melalui NGT, dengan kandungan 1,2 kkal/ml
(total 1200 ml/hari, dengan total kalori 1440 kkal), dan mendapat parenteral nutrisi KaEn 1 B
(380 ml) + Dextrose 40% (120 ml) + KCL (10 ml), sebesar 12 tetes/menit, makrodrip (total 1200
ml/hari dengan total kalori 585, 88 kkal). Jadi klien mendapat total kalori 2025 kkal/hari.

Tabel 1: Hasil pemeriksaan laboratorium pada klien Anak. A.D

No Pemeriksaan Hasil Normal Analisa

1 Darah rutin Hemoglobin 11 mg/dl 13-18 mg/dl Rendah
Hematokrit 32,6% 40-52% Rendah
Eritrosit 3,88 juta/uL 4.3-6 juta/uL Rendah
Trombosit 7000/ul 150.rb-480rb/uL Rendah
Leukosit 250/uL 4500-13500/uL Rendah
Retikulosit 0,8 0,5-1.5% Normal
MCV 84 80-96 fl Normal
MCH 28,4 27-32 pg Normal
MCHC 33,7 32-36 g/dl Normal

2 Hitung jenis Basofil 0 0-1% Normal

leukosit Eosinofil 0 1-3% Rendah
Netrofil 4 52-76% Rendah
Limfosit 96 20-40% Tinggi
Monosit 0 2-8% Rendah
LED 105 0-20 Tinggi
Terapi medis yang diberikan pada klien adalah sebagai berikut:

No Nama obat Dosis Rute Jadwal

1 Amikasin 550 mg Intravena 1x, Pkl 20.00
2 Ceftazidime 1,5 gram Intravena 3x, Pkl 20.00, 06.00, 14.00
2 Farmadol 400 mg Intravena Kalau perlu
3 Asam folat 1 mg Per oral 1x, Pkl.06.00
6 Zinc 20 mg Per oral 1x, Pkl. 20.00
7 Alloclair 20 ml Kumur 2x, pagi dan malam

 Learning Objective

1. Mahasiswa mampu mendefinisikan Mukositis Oral

2. Mahasiswa mampu menyebutkan tanda dan gejala Mukositis Oral
3. Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi Mukositis Oral
4. Mahasiswa mampu menjelaskan pengkajian untuk Mukositis Oral (mencakup alat dan
langkah-langkah)
 5. Mahasiswa mampu menjelaskan penanganan (symptom management) pada klien dengan
mukositis oral dari kasus di atas (dua masalah utama)
6. Mahasiswa mampu merumuskan dan menjelaskan diagnosa keperawatan berdasarkan
kasus di atas
7. Mahasiswa mampu membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan kasus di atas

Jawab !!

1. Definisikan Mukositis Oral

Mukositis adalah kerusakan membran mukosa sebagai akibat sekunder dari terapi
kanker, dapat terjadi pada rongga mulut, faring, laring, esophagus, dan area lain pada
saluran gastrointestinal. Hal ini seringkali terjadi pada beberapa hari setelah pemberian
obat kemoterapi, dan dapat menetap sampai satu minggu setelahnya (Priestman, 2012).

Mukositis oral merupakan inflamasi akut pada mukosa oral akibat nekrosis dari
lapisan basalis dari mukosa oral, yang ditandai dengan adanya eritema dan atau ulserasi
pada mukosa oral, dan dapat menimbulkan nyeri hebat, membutuhkan analgesik opioid,
mengganggu asupan nutrisi, dan kualitas hidup pasien (Chiappelli, 2005; Volpato et al.,
2007; Lalla et al., 2014).

2. Tanda dan gejala Mukositis Oral

Tanda mukositis oral sangat bervariasi, mulai dari kemerahan atau bengkak
sampai dengan ulserasi dalam yang dapat disertai perdarahan. Bercak putih lunak di
mulut atau lidah juga merupakan salah satu tanda mukositis. Lokasi lesi bervariasi, mulai
dari bibir, gusi, lidah, dasar mulut, palatum, sampai daerah faring. Lokasi tersering
mukositis oral adalah di mukosa bukal, diikuti mukosa labial, lidah, dan palatum.

Gejala dapat berupa nyeri mulut atau tenggorokan, mulut terasa kering atau
terbakar saat makan dan kesulitan menelan atau berbicara. Kondisi ini dapat berlanjut
menyebabkan tidak mampu menoleransi makanan baik padat maupun cair.

Sedangkan tanda dan gejala mokositis pada klien dalam kasus di atas yaitu
demam, kemudian klien mengeluh batuk berdahak dan nyeri tenggorokan, klien juga
mengeluh sariawan dan nyeri menelan, tampak bintik-bintik merah (ptekie) di area
abdomen yang meluas ke tungkai serta penurunan nafsu makan.

3. Patofisiologi Mukositis Oral

Mekanisme terjadinya mukositis oral akibat kemoterapi dapat terjadi secara langsung
(direct mucosatoxicity) dan tidak langsung (indirect mucosatoxicity). Direct mucosatoxicity
terjadi bila kemoterapi secara langsung menyerang sel epitel yang mengalami pembelahan
sehingga sel tersebut berhenti membelah dan menyebabkan atropi jaringan yang berakhir
pada ulserasi, sedangkan indirect mucosatoxicity terjadi bila kemoterapi menyebabkan
penekanan pada sistem imun pasien (imunosupresi) yang dapat meningkatkan risiko infeksi
di rongga mulut yang pada akhirnya mencetuskan mukositis oral. Beberapa studi
menunjukkan bahwa patofisiologi dari mukositis oral sangatlah kompleks, meliputi efek
langsung dari agen kemoterapi pada sel epitel, bahkan dapat mencapai submukosa dan
matriks ekstrasellular, disertai dengan aktivitas dari sitokin proinflamasi seperti TNF-α, IL-
1β, dan IL-6. Berbagai faktor lain berinterferensi pada proses ini, seperti mikroorganisme
oral, status imunitas pasien, trauma lokal, dan kondisi oral hygiene pasien. Lebih jauh lagi,
terdapat suatu kemungkinan adanya polimorfisme pada respon inflamasi, yang dapat
membuat individu lebih rentan terhadap mukositis dibandingkan dengan individu lainnya
(Sonis, 2004).

Proses terjadinya mukositis oral meliputi 5 fase, fase awal adalah fase inisiasi yang
merupakan fase awal kontaknya agen kemoterapi dengan sel mukosa yang membawa
radikal bebas. Fase berikutnya merupakan proses transkripsi dari nuclear factor kappaB
(NFkB) yang mengaktivasi mediator proinflamatori seperti interleukin (IL)-1 beta dan
tumor necrosis factor (TNF-alpha). IL-1beta dapat meningkatkan konsentrasi agen
kemoterapi pada sel yang diserang dan TNF-alpha dapat menyebabkan kerusakan
jaringan. Fase ketiga adalah respon terhadap stimulasi mediator proinflamatori, seperti
adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan udema pada mukosa,
atropi, dan akhirnya mengalami fase ulserasi. Fase ulserasi merupakan fase mulai
timbulnya lesi. Pada fase ini akan terjadi kolonisasi bakteri maupun organisme patogen
lainnya, seperti Candida albicans pada ulserasi yang terjadi, dan kemudian mengarah
pada infeksi sekunder. Kondisi ini diperparah dengan adanya kondisi neutropenia
sehingga tidak mampumelawan kolonisasi bakteri yang terbentuk. Bakteri akan
mengeluarkan endotoksin yang akan menstimulasi IL-1 dan TNF-alpha lebih banyak lagi.
Pada fase ini, pasien akan mengeluhkan nyeri yang hebat dan sensasi seperti terbakar
pada mukosa oral. Ulserasi juga diperberat dengan adanya mikrotrauma yang terjadi pada
saat pasien membuka mulut, makan, mengunyah, dan berbicara. Fase terakhir adalah fase
penyembuhan, yaitu adanya proliferasi sel dan reepitelisasi pada ulkus sehingga mukosa
akan kembali normal. Perbaikan jaringan juga disertai dengan peningkatan leukosit,
khususnya neutrophil untuk mengontrol pertumbuhan bakteri. Fase penyembuhan
berlangsung selama kurang lebih 12-16 hari tergantung dari kecepatan proliferasi atau
epitelisasi jaringan, perbaikan sistem hematopoetik, dan ada tidaknya faktor yang
mempengaruhi penyembuhan luka seperti proses infeksi dan iritasi mekanik (Kostler,
2001; Shih et al., 2003; Naidu et al., 2004; Sonis, 2004; Price & Wilson, 2005; Lalla et
al., 2008; Sonis, 2009).

4. Pengkajian untuk Mukositis Oral (mencakup alat dan langkah-langkah)

 Prosedur Pengkajian :

1. Persiapan Alat
Oral Assessment Guide (OAG)

2. Pelaksanaan
- Tahap Pra-Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan medis
 2. Siapkan peralatan
- Tahap interaksi
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi klien (nama dan TTL) dan panggil sesuai namanya
3. Tanyakan keluahan mengenai keadaan saat ini dan harapan klien
atas gelaja-gejala dari penyakit yang dideritanya
4. Jelaskan tindakan prosedur
5. Kontrak waktu
6. Jelaskan tujuan pemberian tindakan dan beri kesempatan kepada
klien serta keluarganya untuk bertanya
- Tahap Kerja
Kaji secara komprehensif menggunakan instrumen OAG (Oral
Assessment Guide) (yang mana OAG ini dirancang secara objektif untuk
memudahkan perawat dalam menilai respon anak sehingga dapat
menentukan intervensi yang tepat dan sesuai dengan kondisi mukositis
pada anak dalam kasus dia atas) (Dodd, 2004).
1. Pengkajian meliputi gangguan fisik
2. Perubahan pada kavitas oral, serta
3.melihat kesejahteraan akibat mukositis klien secara umum.
- Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien dan hasil kegiatan
2. Berikan reinforcement posistif
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
4. Akhiri kegiatan
- Dokumentasi
1. Catat waktu pengkajian
2. Respon klien selama dan setelah pengkajian
3. Tanda tangan dan nama jelas

 Prosedur Oral Hygiene pada klien Mukositis :

1.Persiapan Alat dan Bahan :

- Sikat gigi anak

- Senter kecil
- Handscoon bersih
- Pipet
- Gelas
- Perlak dada
- handuk halus
- Obat kumur non-alkohol / obat kumur antimikroba yang mengandung fluoride
- pelembab bibir berbasis air

2.Pelaksanaan
- Tahap Pra-Interaksi
 1. Cek catatan perawatan dan medis
2. Siapkan peralatan
- Tahap interaksi
1. Berikan salam dan memperkenalkan diri
2. Identifikasi klien (nama dan TTL) dan panggil sesuai namanya
3. Tanyakan keluahan mengenai keadaan saat ini dan harapan klien
atas gelaja-gejala dari penyakit yang dideritanya
4. Jelaskan tindakan prosedur
5. Kontrak waktu
6. Jelaskan tujuan pemberian tindakan dan beri kesempatan kepada
klien serta keluarganya untuk bertanya
- Tahap Kerja
1. Atur pencahayaan dan privacy klien
2. Mencuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih
3. Pasang perlak dibawah dagu klien mengelilingi leher
4. Anjurkan klien membuka mulut
5. Kaji keadaan rongga mulut menggunakan senter
6. Tetesi lipatan mulut dengan obat kumur menggunakan pipet tetes
lalu lap dengan kain halus
7. Sikat gigi dengan sikat yang lembut, sikat gigi dengan cara
memutar dari arah gusi kegigi secara gentle, sikat juga gusi.
8. Perawatan ini sebaiknya dilakukan 2x sehari, idealnya sesudah
makan dan sebelum tidur, sikat gigi anak dapat digunakan apabila
trombosit < 40.000.
9. Berikan pelembab bibir berbasis air untuk melembabi bibir.
- Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien dan hasil kegiatan
2. Berikan reinforcement posistif
3. Akhiri kegiatan
- Dokumentasi
1. Catat waktu pengkajian
2. Respon klien selama dan setelah pengkajian
3. Tanda tangan dan nama jelas

5. Penanganan (symptom management) pada klien dengan mukositis oral dari kasus di atas
(dua masalah utama)

1. Penanganan Perubahan membran mukosa oral

- Pantau aktivitas klien, cegah hal-hal yang bisa memicu terjadinya kerusakan
membran mukosa
- kaji adanya komplikasi akibat kerusakan membran mukosa oral
- kolabolari pemberian antibiotik dan obat kumur
- Menghindari makanan dan obat-obatan yang dapat menimbulkan alergi pada
rongga mulut
- Ajarkan oral hygiene yang baik dan benar
 2. Penaganan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Menstimulasi nafsu makan
a. Berikan makanan yang sudah dikenal yang memang disukai klien yang
disesuaikan dengan kondisi klien
b. pilih porsi sedikit tetapi sering diberikan
c. Hindari terapi yang tidak menyenangkan atau tidak nyaman sesaat sebelum atau
sesuadah makan
d. berikan lingkunagan yang rapih dan bersih senyaman mungkin
e. redakan gejala penyakit yang menekan nafsu makan waktu makan
f. kurangi stess psikologi
g. berikan orang hygiene sebelum makan
- membatu klien makan
- kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi

6. Merumuskan dan menjelaskan diagnosa keperawatan berdasarkan kasus di atas

Data Menyimpang Etiologi Diagnosa Keperawatan

DO : Perjalanan penyakit Perubahan membaran
- klien mengeluh batuk mukosa oral
berdahak dan nyeri Nyeri tenggorokan
tenggorokan
- Klien mengeluh Sariawan dan nyeri nelan
Sariawan
Dan nyeri menelan Intake oral berkurang
- Tidak nafsu makan
- Klien tidak mau makan Perubahan membran
- Tampak bintik-bintik mukosa oral
merah (ptekie) di area
abdomen yang meluas ke
tungkai

DS :
- Intake oral berkurang
- RR 120x/menit
- Suhu 38°C
- Pemberian nutrisi
melalui NGT

DO : Perjalanan penyakit Ketidakseimbangan nutrisi

- Nyeri tenggorokan
- Klien mengeluh
Sariawan
Dan nyeri menelan
- Tidak nafsu makan
- Klien tidak mau makan
kurang dari kebutuhan
Nyeri tenggorokan tubuh
Sariawan dan nyeri
menelan
 Tidak mampuan
DS: memasukan makanan
- Demam
- Batuk berdahak Asupan makanan kurang
-RR 120x/menit dan dari kebutuhan tubuh
- Suhu 38°C
- BB/U 36/52 x 100 % = Ketidakseimbangan nutrisi
70 % status gizi kurang
- Pemberian nutrisi
melalui NGT
 7. Membuat rencana asuhan keperawatan berdasarkan kasus di atas

Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Perubahan membran Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau aktivitas klien, cegah 1. Mencegah terjadinya
mukosa oral b.d peradangan keperawatan selama 2x24 jam hal-hal yang bisa memicu mokositis atau membuat
d.d nyeri menelan dan mukosa oral kembali normal terjadinya mukositis semakin parah
sariawan dan nyeri menelan serta 2. kaji adanya komplikasi akibat 2. mukositis bisa
sariawan berangsur sembuh kerusakan membran mukosa oral mengakibatkan komplikasi
dengan kriteria hasil : 3. kolabolari pemberian antibiotik yang lebih parah jika tidak
1. Mukosa oral dan obat kumur segera di tangani
kembali 4. Menghindari makanan dan 3. antibiotik digunakan untuk
normal obat-obatan yang dapat mengobati infeksi dan obat
2. Nyeri nelan menimbulkan alergi pada rongga kumur bisa menghilangkan
dan sariawan mulut kuman-kuman di mulut
berangsur 5. Ajarkan oral hygiene yang baik sehingga bisa mencegah
sembuh terjadinya infeksi lebih lanjut
3. Membran 4. reaksi alergi bisa
mukosa oral menimbulkan infeksi
lembab 5. oral hygiene yang baik dapat
mencegah timbulnya mukositis.
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji status nutrisi klien 1. Untuk mengetahui status
kurang dari kebutuhan keperawatan selama 2x24 jam 2. beri nutrisi dalam keadaan nutrisi pasien
tubuh b.d perubahan nafsu makan timbul kembali lunak, porsi sedikit tapi sering 2. Makanan yang lunak
mukosa oral d.d penurunan dan status nutrisi terpenuhi 3. pantau berat badan tiap hari meminimalkan kerja mulut
nafsu makan akibat nyeri dengan kriteria hasil : 4. kolaborasi dengan ahli gizi dalam mengunyah makanan
menelan dan sariawan 4. Status nutrisi dalam pemberian nutrisi 3. Mengevaluasi berat badan
terpenuhi 5. berikan informasi terhadap yang menurun ataupun
5. Nafsu makan keluarga dan klien tentang zat-zat meningkat, nutrisi meningkat
klien timbul makanan yang sangat penting akan meningkatkan berat badan
kembali bagi keseimbangan metabolisme 4. Adanya kalori (sumber
6. Berat badan tubuh klien energi) akan memepercepat
normal proses penyembuhan
5. Dengan memberikan
informasi kepada keluarga dan
klien maka klien akan
mengetahui bagaimana cara
tetap memenuhi kebutuhan gizi
dan nutrisinya setiap hari agar
proses penyembuhan berjalan
dengan cepat
 REFERENCE

Amalia, A. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Mukosistis. 2-11. Retrieved April 2021

Hasibuan, C. (2019). cdkjournal. Retrieved April 7, 2021, from cdkjournal web site:
https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&url=http://www.cdkjournal.com/
index.php/CDK/article/download/
467/255&ved=2ahUKEwjN7vHS_uTvAhWYcn0KHfC7AQAQFjABegQIBBAC&usg=AOvVaw0nLEbGx
d2scJ7bG0LZMHnd
 Rubrik Penilaian

NO. KOMPONEN 1 2 3 SKOR

 
1 Isi Isi/tinjauan hanyaIsi/tinjauan dari Isi/tinjauan dari  
memindahkan beberapa artikel beberapa artikel
literatur tanpa ditulis dalam referensi dalam
meringkas isi bentuk ringkasan bentuk ringkasan dan
literatur yang tetapi masih ada sesuai dengan kasus
digunakan, atau sebagian yang yang diambil.
literatur yang hanya Batasan waktu
digunakan tidak memindahkan. Isi literatur yang
sesuai dengan literatur sesuai digunakan maksimal
kasus. dengan kasus. 10 tahun terakhir.
2 Berpikir kritis Kurang memahami Lebih dari Memperlihatkan  
konsep dasar, 50% learning pemahaman dan
ditunjukkan objective terjawab mampu
dengan Learning dengan tepat, mengintegrasikan
objective yang rasional dan relevan masalah dan konsep
terjawab <50% dan dengan kasus. berdasarkan fakta/
kurang rasional data yang
atau kurang relevan diperlihatkan dengan
dengan kasus. semua learning
objective terjawab
  dengan tepat,
rasional dan relevan
dengan kasus.
3 Pengetahuan/ Tidak mampu Mempersiapkan Mampu  
mengintegrasikan referensi hanya mengintegrasikan
Keterampilan pengetahuan yang tercantum pengetahuan dari
Mengumpulkan sebelumnya dengan dalam learning berbagai referensi
Informasi kasus objective

 
  Total Skor Nilai akhir:  

Total skor x 100% =

     9