DOKUMEN PENAWARAN

NOMOR :06/PEN-MGM/2019
TANGGAL : 08 November 2019

PEKERJAAN
Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan Komputer

DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

KABUPATEN SIAK

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

Jl. Sultan Syarif Hasyim Gg. Gema Bahari RT 013/004
SIAK SRI INDRAPURA
 SURAT PENAWARAN

Siak Sri Indrapura,08 November 2019

Nomor : 06/PEN-MGM/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Komunikasi Dan Informatika Kab. Siak Tahun 2019
di
Siak Sri Indrapura

Perihal : Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan Komputer

Sehubungan dengan undangan saudara nomor: ........................./2019 tanggal ...................

2019 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan
Komputer sebesar Rp. 110.500.5000,- (Seratus sepuluh juta lima ratus ribu lima ratus
rupiah).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 15
(Lima belas) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender sejak
tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami
lampirkan:
1. Dokumen Kualifikasi
2. Dokumen Administrasi, Teknis Dan Harga

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap yang
terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli”
dan “Rekaman”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur
 DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan Komputer

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer Printer dan Kelengkapannya

Jumlah
Harga Satuan PPN
No Uraian Barang/Pekerjaan Volume Satuan Harga
(Rp) (%)
(Rp)
1 Server 1 Unit 67.875.000 10 74.662.500
2 HDD Server 2 Unit 9.050.000 10 19.910.000
3 Memory Server 2 Unit 7.240.000 10 15.928.000
Jumlah Total 110.500.500
Terbilang : (Seratus sepuluh juta lima ratus ribu lima ratus rupiah)

Harga tersebut sudah termasuk PPN 10%, Keuntungan Penyedia yang wajar, biaya overhead,
serta pajak-pajak lainya yang ditentukan Pemerintah sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Siak Sri Indrapura, 08 November 2019

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur
 JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

Nama Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan Komputer

Nama Kegiatan : Pengadaan Komputer Printer dan Kelengkapannya

No Uraian Pekerjaan PELAKSANAAN 15 HARI KALENDER

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Pemesanan Barang

2 Pengepakan Barang

3 Pengiriman Barang

5 Pemeriksaan Barang

6 Serah Terima Barang

Siak Sri Indrapura, 08 November 2019

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur
 SPESIFIKASI TEKNIS
Kegiatan : Pengadaan Komputer Printer dan Kelengkapannya
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan Komputer
Satuan Kerja : Dinas Komunikasi Dan Informatika Kab. Siak
Tahun Anggaran : 2019

No Uraian/Spesifikasi Volume Satuan Gambar

1 SERVER
(INTEL XEON
SILVER 4110, 16GB
RDIMM, 2TB NLSAS,
PERC H740P, 1 Unit
DVDRW, NO OS)

2 HDD Server
(SERVER HDD 2TB)

2 Unit

3 Memory Server
(SERVER MEMORY
16GB)
2 Unit

Siak Sri Indrapura, 08 November 2019

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DADI SUDRAJAT

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas Nama : CV. MEDIA GEMA MANDIRI
NPWP : 02.867.899.3-222.000
Alamat : Jl. Sultan Syarif Hasyim Gg. Gema Bahari RT 013/004 Siak Sri Indrapura
No. Telp / Fax : -
E-Mail : cvmgm2010@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Pendirian Perusahaan Nomor 3 Tgl. 3 Mei 2010 dengan Notaris YONI SUDARTI,
SH di Siak;
2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
a. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. MEDIA GEMA MANDIRI

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) : [ X ] Pusat [ ] Cabang
3. Alamat (PT/CV/Firma/Koperasi) : Jl. Sultan Syarif Hasyim Gg. Gema Bahari
RT 013/004 Siak Sri Indrapura
No. Telepon : (0764) 320867
No. Fax : -
E-mail : cvmgm2010@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax :
E-mail :

b. Surat Ijin Usaha Perdagangan dan Surat Ijin Tempat Usaha

1. No. SIUP : 0209/04.12/PK/VIII/2015

Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
2. No. SITU
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
: 20 Mei 2020
: Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu Kabupaten Siak
: 114/KEC.SIAK/2016
: 32 Desember 2021
: Kantor Camat Siak

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akta : 3
b. Tanggal : 3 Mei 2010
c. Nama Notaris : YONI SUDARTI, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 51
b. Tanggal : 21 Februari 2011
c. Nama Notaris : YONI SUDARTI, SH

d. Pengurus Perusahaan
Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

Direksi /Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dlm Perusahaan

1 DADI SUDRAJAT 1408010905800004 Direktur
2 AGUS FATUROCHMAN 1409012808760001 Komanditer

e. Data Keuangan
a. Susunan Kepemilikan Saham (PT)/Susunan Persero (CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 DADI SUDRAJAT 1408010905800004 Siak Sri Indrapura 50%
2 AGUS FATUROCHMAN 1408012808760001 Siak Sri Indrapura 50%
 b. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.867.899.3-222.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : No : S-

Tahun Terakhir 05000768/PPWBIDR/WPJ.02/KP.1303/2019s-
05000768/PPWBIDR/WPJ.02/KP/.1303/2019
Tgl : 1 Maret 2019

3. Bukti Laporan Bulanan Terlampir

Masa April 2017

1. PPh Pasal 21/26 : No : S-05015847/PPH2114/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 2 Mei 2017
2. PPh Pasal 25 : No : S-05015846/PPH25/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 2 Mei 2017
3. PPN : No : S-05015848/PPN1111/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 2 Mei 2017

Masa Mei 2017

1. PPh Pasal 21/26 No : S-05017229/PPH2114/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 5 Juni 2017
2. PPh Pasal 25 No : S-05017228/PPH25/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 5 Juni 2017
No : S-05017239/PPN1111/WPJ.02/KP.1303/2017
3. PPN Tgl 5 Juni 2017

Masa Juni 2017

1. PPh Pasal 21/26 No : S-05020220/PPH2114/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 4 Juli 2017
2. PPh Pasal 25 No : S-05020219/PPH25/WPJ.02/KP.1303/2017
Tgl 4 Juli 2017
No : S-05020221/PPN1111/WPJ.02/KP.1303/2017
3. PPN Tgl 4 Juli 2017
 Data Personalia
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Jabatan dalam Proyek Pengalaman Kerja Profesi/Keahlian

1 APRIANTO 12 April 1994 SMK Teknisi Komputer 4 Tahun Teknisi Komputer dan Jaringan

2 WISNU SATRIA 25 April 1999 SMK Teknisi Komputer 2 Tahun Teknisi Komputer dan Jaringan
 Data Pengalaman Perusahaan

INSTANSI/ PROYEK
PROYEK URAIAN PEKERJAAN PEMBERI KONTRAK BERITA ACARA PENYERAHAN
No PEKERJAAN
NAMA LOKASI NOMOR TGL/BLN/THN NILAI Nomor Tgl/Bln/Thn
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pengadaan Komputer Siak Sri Pengadaan Komputer, Printer, DPMPTSP Kab. Siak 01/SPK- 10 April 2017 Rp. 89.910.000 01/BA.STB/DPMPTSP/IV 27 April 2017
Indrapura UPS, dan Software Aplikasi DPMPTSP/IV/2017 /2017

2. Pengadaan Siak Sri Pengadaan Anjungan Informasi DPMPTSP Kab. Siak 05/SPK-DPMPTSP/X/2017 05 Oktober 2017 Rp. 158.730.000 06/BA.STB/DPMPTSP/XI 13 November
Software/Aplikasi Indrapura Mandiri /2017 2017
Komputer
3. Pengadaan Scanner Siak Sri Pengadaan Scanner DPMPTSP Kab. Siak 02/SPK.PL/DPMPTSP/V/2 16 Mei 2018 Rp. 89.730.000 02/BA.STB/DPMPTSP/V/ 28 Mei 2018
Indrapura 018 2018/10

4. Pengadaan Komputer, Siak Sri Belanja Modal Pengadaan Dinas Kependudukan 03/SPK-PL/DKP/2017 04 Agustus 2017 Rp. 194.584.500 04/BA-STB/DKP/2017 15 September
Printer dan Indrapura Printer dan Pencatatan Sipil 2017
Kelengkapannya Kab. Siak
5. Belanja Modal Siak Sri Belanja Modal Pengadaan DINAS 01/SPK/DPMPTSP/201 11 Maret 2019 Rp. 84.800.000 01/BA- 28 Maret 2019
Pengadaan Indrapura Komputer Note Book dan PENANAMAN 9/01 PP/DPMPTSP/2019
Komputer Note Belanja Modal Pengadaan MODAL DAN
Book dan Belanja Printer PELAYANAN
Modal Pengadaan TERPADU SATU
Printer PINTU (DPMPTSP)
KABUPATEN SIAK
6. Pengadaan Suku Siak Sri Pengadaan Suku Cadang Dinas Kependudukan 027/SPK/DUKCAPIL/20 06 Juli 2018 Rp. 78.120.000 03/BA-STB/DKP/2018 19 Juli 2018
Cadang Peralatan Indrapura Peralatan Jaringan dan Pencatatan Sipil 18/06
Jaringan Komunikasi Data Kab. Siak
Komunikasi Data
7. Pengadaan Server Siak Sri Pengadaan Server KTP-el, Dinas Kependudukan 08/SPK/DUKCAPIL/201 20 Mei 2019 Rp.161.810.000 08/BAST/DUKCAPIL/201 27 Mei 2019
KTP-el, Pengadaan Indrapura Pengadaan KVM Monitor dan Pencatatan Sipil 9 9
KVM Monitor (Keyboard Video Mouse) Kab. Siak
(Keyboard Video dan Belanja Modal
Mouse) dan Belanja Pengadaan UPS/Stabilizer
Modal Pengadaan
UPS/Stabilizer
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Siak Sri Indrapura, 08 November 2019

Penyedia Barang/Jasa
CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS
 

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DADI SUDRAJAT

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : CV. MEDIA GEMA MANDIRI

Dalam rangka Pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Peralatan Jaringan Komputer pada
kegiatan Pengadaan Komputer Printer dan Kelengkapannya pada Satuan Kerja Dinas
Komunikasi Dan Informatika Kabupaten Siak Tahun Anggaran 2019 dengan ini menyatakan
bahwa saya:
 
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada APIP dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan ini secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, menerima sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
 

 Siak Sri Indrapura, 08 November 2019

Penyedia Barang/Jasa

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DADI SUDRAJAT

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. MEDIA GEMA MANDIRI

Dalam hal ini menyatakan bahwa :

1. Perusahaan kami sanggup menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesai dengan baik
dan tepat waktu.
2. Sanggup menyerahkan barang secara keseluruhan dalam keadaan baik 100% baru, tidak
rusak dan lengkap selambat-lambatnya 15 (Lima belas) hari kalender sejak
penandatanganan.
3. Perusahaan kami tunduk kepada ketentuan dan peraturan yang berlaku di Negara Republik
Indonesia
4. Perusahaan kami tidak akan menuntut apabila pelelangan dibatalkan bila terjadi kecurangan
dari pihak kami dalam proses pelelangan ini ataupun apabila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan bersama.
5. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil atau bekerja sebagai PNS ataupun bekerja di instansi
pemerintah.
6. Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan perusahaan
kami tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan di suatu instansi.
7. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
8. Tidak menyampaikan pernyataan tidak benar/dokumen palsu tentang keterangan
kompetensi dan kemampuan usaha di dalam dokumen kualifikasi dan dokumen penawaran.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, 08 November 2019

CV. MEDIA GEMA MANDIRI

DADI SUDRAJAT
Direktur