Jumlah Asesmen Lengkap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap Dalam Waktu 1 Bulan

Profil Kamus Indikator Mutu Area Klinis Nasional
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
Dasar Pemikiran sismadak versi 5.3
Dimensi Mutu efektifitas, aksesibilitas, keselamatan, fokus pada pasien, kesinambungan
Tujuan kelengkapan data pasien rawat inap agar mudah penelusuran data pasien
Definisi Operasional Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap adalah :
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. oleh tenaga medis
3. paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana

pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Jenis Indikator Proses
Numerator (Pembilang) Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga medis dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap dalam waktu 1 bulan
Denominator (penyebut) Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam, dalam waktu 1 bulan
Target Pencapaian 100%
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien
APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Formula (Numerator/Denominator)X 100%
Sumber data Rekam medis
Frekuensi Pengumpulan
Data Bulanan
Periode Analisis 3 Bulan
Cara Pengumpulan Data sensus harian

Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran
Sampel sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Rencana Analisis diagram batang
Instrumen Pengumpulan
Data formulir google sheet
Penanggung Jawab Rawat inap ( Rb, Ranap Dewasa, Ranap Anak, Perina,HCU)
2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Judul Indikator Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Dimensi Mutu aksesibilitas, keselamatan, fokus pada pasien, kesinambungan
Tujuan kelengkapan data pasien rawat inap agar mudah penelusuran data pasien
Definisi Operasional Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu
di status pasien baik asesmen awal maupun ulang
Jenis Indikator Proses dan Outcome

Numerator (Pembilang) Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri awal maupun ulang sesuai
panduan manajemen nyeri per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri
kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau pasien
APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
Data Bulanan
Penanggung Jawab Rawat inap ( Rb, Ranap Dewasa, Ranap Anak, Perina, HCU)
3. Kerusakan sampel darah
Judul Indikator Kerusakan sampel darah
Dimensi Mutu keselamatan, fokus pada pasien
Tujuan hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan standar yang ada
Definisi Operasional Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sampel darah
yang baik
Jenis Indikator Input
Numerator (Pembilang) Jumlah kerusakan sample darah per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah sample darah pada bulan tersebut
Target Pencapaian 0,5%
Kriteria inklusi Semua darah yang lisis atau beku
kriteria Eksklusi Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh :
AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN (Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa

Sumber data catatan spesimen yang rusak
Data Bulanan
Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik)
Sampel Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Penanggung Jawab Laboratorium
4. Tidak terlaporkannya hasil kritis

Judul Indikator Tidak terlaporkannya hasil kritis
Dimensi Mutu aksesibilitas, keselamatan, fokus pada pasien
Tujuan hasil pemeriksaan laboratorium sesuai dengan standar yang ada
Definisi Operasional Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil laborat yang
nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa penderita
sehingga membutuhkan penanganan medis secepat mungkin.
Numerator (Pembilang) Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis yang tidak terlaporkan per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah jenis pemeriksaan dengan hasil kritis pada bulan tersebut
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data Catatan pelaporan hasil kritis
Data Bulanan
Penanggung Jawab Laboratorium
5. Penolakan expertise
Judul Indikator Penolakan expertise
Tujuan mengukur kualitas pelayanan
Definisi Operasional Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter pengirim
Jenis Indikator outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah penolakan expertise per bulan
Denominator
(penyebut) Jumlah seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut, kecuali gigi
Kriteria inklusi Semua perbedaan pandangan baik verbal maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara dokter
pengirim dengan dokter radiologi
kriteria Eksklusi roentgen gigi
Sumber data Laporan insiden
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Cara Pengumpulan
Data sensus harian
Instrumen
Pengumpulan Data formulir google sheet
Penanggung Jawab Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap (ranap anak, ranap dewasa, Perina, RB), HCU, IGD
6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Judul Indikator Keterlambatan hasil foto rawat jalan
Definisi Operasional Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien rawat jalan lebih dari
tiga jam.jalan lebih dari tiga jam.
Jenis Indikator Outcome
Numerator (Pembilang)
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta bacaan lebih dari 3 jam per bulan
Denominator
(penyebut) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan radiologi
kriteria Eksklusi Hasil pemeriksaan USG
Sumber data Catatan pelayanan radiologi
Frekuensi
Pengumpulan Data bulanan
Periode Analisis 3 bulanan
Cara Pengumpulan
Data sensus harian
Instrumen
Penanggung Jawab Instalasi rawat jalan, IGD
7. Pemeriksaan ulang radiologi
Judul Indikator Pemeriksaan ulang radiologi
Dimensi Mutu efisien, keselamatan, fokus pada pasien
Definisi Operasional Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan radiologi

Numerator (Pembilang) Jumlah pemeriksaan ulang radiologi per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi pada bulan tersebut
Target Pencapaian 0.5%
Kriteria inklusi Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalaPemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi,
kesalahan teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan.han pelaksanaan pemeriksaan
radiologi
kriteria Eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien

Data bulanan
Penanggung Jawab Instalasi radiologi
8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Judul Indikator Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi
Dimensi Mutu keselamatan, fokus pada pasien, kesinambungan
Definisi Operasional Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi semua pasien
radiologi sebelum tindakan radiologi, serta didokumentasikan secara benar dan lengkap.
Jenis Indikator input
Numerator (Pembilang) Jumlah tindakan radiologi yang tidak dilakukan asesmen awal radiologi per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh tindakan radiologi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data Rekam medis (Form asesmen awal radiologi)
Data bulanan
9. Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Judul Indikator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
Definisi Operasional Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator
Jenis Indikator input
Numerator (Pembilang) Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi yang
harus dilakukan penandaan lokasi operasi per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi dalam bulan
tersebut.
Kriteria inklusi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
kriteria Eksklusi Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain : 1. Terdapat luka atau
lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak. 2. Kasus
organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung, TUR, sirkumsisi) 3. Kasus yang melibatkan
gigi, mulut. (untuk penandaan gigi akan dilakukan di rontgent gigi) 4. Prosedur yang
melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen. Secara klinis
atau anatomi tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum,
amandel, hemoroid)

Sumber data Status rekam medis pasien
Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

Penanggung Jawab OK
10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Judul Indikator Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya
Definisi Operasional Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) dengan kasus / diagnosa
yang sama dengan operasi sebelumnya dan / atau karena komplikasinya, dalam waktu 7 hari
atau kurang.
Jenis Indikator outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah operasi ulang dengan diagnosa sama / komplikasinya per bulan.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh operasi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data Status rekam medis pasien (laporan operasi)


Penanggung Jawab Rawat inap ( Rb, Ranap Dewasa, Ranap Anak,HCU)
11. Kesalahan Prosedur Operasi
Judul Indikator Kesalahan Prosedur Operasi
Definisi Operasional Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan tindakan
Jenis Indikator operasi
proses-outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah insiden salah prosedur operasi pada pasien
Denominator (penyebut) Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan
kriteria Eksklusi pembedahan



Penanggung Jawab OK
12. Kesalahan Lokasi Operasi

Judul Indikator Kesalahan Lokasi Operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi
Jenis Indikator proses-outcome

Numerator (Pembilang) Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada pasien pembedahan
Denominator (penyebut) Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan
pembedahan
kriteria Eksklusi


Penanggung Jawab Ok, Rawat Inap (RB,rawat inap dewasa, rawat inap anak, HCU)
13. Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Judul Indikator Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi
Definisi Operasional Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru diketahui
oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post operasi berbeda)
Jenis Indikator proses-outcome
Numerator (Pembilang) Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Denominator (penyebut) Insiden kesalahan diagnosis pra operasi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara diagnosis pra dengan post operasi yang
disebabkan oleh apapun
kriteria Eksklusi
Data bulanan
Penanggung Jawab Ok, Rawat Inap (RB,rawat inap dewasa, rawat inap anak, HCU)
14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Judul Indikator Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi (obat, alat kesehatan, dan sebagainya)
dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan
Jenis Indikator proses
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan penyerahan perbekalan per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah permintaan perbekalan dalam bentuk resep dan formulir permintaan pada bulan
tersebut
Kriteria inklusi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang berupa :Jenis obat, Dosis,
Tujuan/tempat, Jumlah
kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Databulanan
Instrumen Pengumpulan Dataformulir google sheet
apotek, Rawat Inap (RB,rawat inap dewasa, rawat inap anak) Instalasi rawat jalan,
Penanggung Jawab HCU, IGD
15. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Judul Indikator Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
Dimensi Mutu efektif, keselamatan, fokus pada pasien,kesinambungan
Definisi Operasional Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar,
yaitu 1. Benar pasien, 2. Benar obat, 3. Benar dosis, 4. Benar waktu pemberian,
Jenis Indikator 5. Benar cara pemberian
proses
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
Denominator (penyebut) Jumlah total kesalahan/ketidaktepatan pemberian obat dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat (5 Benar)
kriteria Eksklusi

Penanggung Jawab Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap, Instalasi rawat jalan, IGD, ICU
16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Judul Indikator Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi
Dimensi Mutu keselamatan, fokus pada pasien,kesinambungan
Definisi Operasional Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter anestesi tidak visite
pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan anestesi.

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi secara lengkap per
bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi dengan anestesi dalam bulan tersebut

Kriteria inklusi
Semua pasien yang akan dilakukan operasi dengan pembiusan
kriteria Eksklusi Pasien operasi dengan anestesi lokal
Pasien anestesi bukan untuk tindakan operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic


Penanggung Jawab Instalasi kamar operasi
17. Kejadian Reaksi Tranfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi
Definisi Operasional Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat dilakukannya
transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. (Reaksi
incompatibilitas)
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
Denominator (penyebut) Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong)
Kriteria inklusi Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan darah pasien.
kriteria Eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh transfusi darah.
Sumber data Status rekam medis pasien, laporan insiden
Data bulanan
Penanggung Jawab Instalasi rawat inap
18.Ketidaklengkapan informed consent

Judul Indikator Ketidaklengkapan informed consent
Dimensi Mutu aksesiilitas, keselamatan, fokus pada pasien, kesinambungan
Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut serta
Definisi Operasional risiko yang akan terjadi terhadap pasien.Ketidaklengkapan informed consent adalah
tidak terisinya form informed consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik
pada lembar informasi maupun pada lembar consent.
Jenis Indikator Input dan outcome
Numerator (Pembilang) Informed consent yang tidak lengkap per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah tindakan kedokteran dari seluruh pasien dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data Input dan outcome
Data bulanan
Penanggung Jawab Instalasi rekam medis
19. Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Judul Indikator Ketidaklengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Dimensi Mutu aksesiilitas, keselamatan, fokus pada pasien, kesinambungan
Definisi Operasional
Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang
pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan
resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam waktu
14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari per
Numerator (Pembilang) bulan
Denominator (penyebut) Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi
Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang dilengkapi dengan
informed consent, laporan), tanda tangan dokter
kriteria Eksklusi
Sumber data Rekam medis Pasien
Data bulanan
Penanggung Jawab instalansi rekam medis
20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Judul Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh
rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) gangguan
fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam waktu lebih 3 x
24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai dengan 1 tahun jika
terdapat i
Jenis Indikator Proses, Outcome

Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator (penyebut) jumlah seluruh pasien yang dioperasi di rumah sakit dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x 24 jam pasca operasi
sampai dengan 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
kriteria Eksklusi Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Sumber data Rekam medis pasien
Frekuensi Pengumpulan bulanan
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik)
Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Instrumen Pengumpulan formulir google sheet
Data
Penanggung Jawab Intalasi rawat inap, HCU, Instalasi Rawat Jalan
21. Sepsis
Judul Indikator Sepsis
Definisi Operasional Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien sepsis per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat inap pada bulan tersebut
Target Pencapaian 1.00% yang timbul : panas, hiperventilasi, alkalosis respiratoris, perubahan status
Gejala
Kriteria inklusi mental, hipotensi, shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang merawat)
kriteria Eksklusi Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis
Penanggung Jawab Intalasi rawat inap, HCU
22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Judul Indikator Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di
Definisi Operasional pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai
pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011).
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus infeksi luka infus dalam
hari pemasangan per bulan
bulan tersebut
Denominator (penyebut)
Kriteria inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat peradangan yang
ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, pengerasan/ bengkak,
kemerahan, dan terasa sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur.
kriteria Eksklusi • Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
• Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
• Usia ≤ 1 tahun

Penanggung Jawab Intalasi rawat inap, HCU
23. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Judul Indikator Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
• Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala klinik : (suhu > 380C), menggigil,
hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun ditambah dengan hipotermi (suhu < 370C), apnoe
dan bradikardi.
• Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan tidak berhubungan dengan infeksi
di bagian lain dari tubuh pasien.
• Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah pasien positif
• Hasil kultur darah didapatkan mikroba kontaminan kulit yang umum
(corynebacterium, bacilus, propionibacterium, satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans, aerococcus, micrococcus)
Jumlah kasus infeksi aliran darah primer karena pemasangan intravaskular kateter
perbulan
Denominator (penyebut) Jumlah
• Infeksihari
kulitpemasangan intravaskular
karena sebab-sebab lain kateter dalam bulan tersebut
• Tidak disertai dengan hasil kultur darah
Kriteria inklusi • Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
• Tidak disertai dengan hasil kultur darah
kriteria Eksklusi
Data bulanan
Penanggung Jawab Intalasi rawat inap, ICU
24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Judul Indikator Infeksi Saluran Kemih (ISK
Definisi Operasional Keadaan infeksi yang terjadi disekitar uretra atau selang kateter dan timbul
setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan kateter di rumah sakit.
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus infeksi karena pemasangan kateter per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah hari pemasangan kateter dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa sakit atau panas, pus, dan urine
berwarna merah atau keruh
kriteria Eksklusi Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.
Data bulanan
25. Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Judul Indikator Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secaraterus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat, yang timbul
minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap
Numerator (Pembilang) Jumlah kasus luka dekubitus per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien tirah baring pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang terkena tekanan karena tirah baring
• Luka lecet yang terjadi diluar area pada pasien tirah baring
• Pasien yang sudah mengalami dekubitus sebelum rawat inap
kriteria Eksklusi
Data bulanan

26. Ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Indikator Ketidaktepatan identifikasi pasien
Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak awal
Definisi Operasional pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua pelayanan yang diterima
oleh pasien
Numerator (Pembilang) Jumlah insiden ketidaktepatan identifikasi pasien
Denominator (penyebut) Jumlah total insiden ketidaktepatan identifikasi pasien dalam bulan tersebut
• Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM)

Kriteria inklusi • Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
• Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)
kriteria Eksklusi
Data bulanan

Penanggung Jawab Semua Unit
27. Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Judul Indikator Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi
Definisi Operasional untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien
secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan.

Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan yang perlu
Numerator (Pembilang) diwaspadai
Denominator (penyebut) Jumlah total insiden/kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat-obatan
yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut

Kriteria inklusi
• Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan
yang benar : obat High Allert disimpan terpisah; elektrolit konsentrat diberi stiker
orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker
kuning; obat sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker merah; agen
kemoterapi diberi stiker ungu)
• Pemberian obat High Allert tidak menggunakan prosedur 5 (lima) Benar
• Tidak ada daftar obat High allert di masing-masing unit
• Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA / NORUM
kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert

Sumber data laporan Insiden
Data bulanan
Penanggung Jawab seluruh unit pelayanan
28. Kejadian pasien jatuh

Judul Indikator Kejadian pasien jatuh
Definisi Operasional Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara
Jenis Indikator pasien
Proses,TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat.
Outcome
Numerator (Pembilang) Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
Denominator (penyebut) Jumlah total insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut

Kriteria inklusi Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah sakit
kriteria Eksklusi
Sumber data Laporan Insiden
Data bulanan
Penanggung Jawab Seluruh area rumah sakit
29. Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
Judul Indikator Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Eksklusif selama rawat inap
Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 – 6 bulan tanpa diberikan
Definisi Operasional makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi (pengobatan penyakit)
selama masa rawat inap

Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI eksklusif selama masa rawat inap
dalam satu bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di rumah sakit
kriteria Eksklusi Bayi yang menderita galaktosemia , maple syrup urine, dan fenilketonuria
Sumber data Rekam Medis
Data bulanan

Penanggung Jawab Unit Perinatologi
30. Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
Judul Indikator Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
Definisi Operasional Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15 tahun) selama masa
rawat inap
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat
inap per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien asma anak dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua Pasien asma pada anak
kriteria Eksklusi
Data bulanan

Penanggung Jawab Instalasi Rawat Inap dan Instalasi Pelayanan Intensif
31. Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment
Shortcourse)
Judul Indikator Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly
Observed Treatment Shortcourse
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis
dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional
Jenis Indikator proses

Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani sesuai dengan strategi
Numerator (Pembilang) DOTS per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam bulan tersebut.
Kriteria inklusi Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru
kriteria Eksklusi
Data bulanan

Penanggung Jawab Poli DOTS
32. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Judul Indikator Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
Definisi Operasional Terduga TB : adalah semua pasien yang diduga menderita tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen pemeriksaan
dahak adalah BTA(+)
Jenis Indikator input, proses

Jumlah seluruh pasien terdiagnosa TB terkonfirmasi bakteriologis pada triwulan
Numerator (Pembilang) tersebut.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien terduga TB yang melakukan pemeriksaan dahak
Target Pencapaian mikroskopis pada bulan tersebut.
5-15%
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data TB 04 dan TB 06
Data bulanan

Penanggung Jawab Poli DOTS,Laboratorium
33. Angka Konversi
Judul Indikator Angka konversi
Definisi Operasional Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang
mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa pengobatan tahap
awal diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati.
Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis dengan hasil pemeriksaan
BTA akhir tahap awal negatif
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang diobati
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Data bulanan
34. Angka Kesembuhan

Judul Indikator Angka kesembuhan
Definisi Operasional Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB paru
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan diantara
pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang tercatat.

Numerator (Pembilang) Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Data bulanan
35. Kematian Ibu Melahirkan karena Eklamsi
Judul Indikator Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil,
Definisi Operasional bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya
kejang-kejang atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena
kelainan neurologi

Numerator (Pembilang) Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia.
kriteria Eksklusi Hipertensi menahun (kronik)
Sumber data Rekam Medis Pasien
Data bulanan
Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis

Sampel Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Penanggung Jawab Unit Kamar bersalin
36. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan

Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsiaInsiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan perbulan
Denominator (penyebut) Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk
keluar secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu
(atonia uteri)
kriteria Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain
yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
Data bulanan

37. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Definisi Operasional Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
eklampsiaInsiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena
perdarahan yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan
Jumlah ibu melahirkan yang meninggal karena perdarahan perbulan
Denominator (penyebut) Jumlah ibu melahirkan dengan perdarahan pada bulan tersebut
Kriteria inklusi
Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri, kegagalan uri (placenta) untuk keluar
secara spontan (retentio placenta), tidak berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri)
kriteria Eksklusi Perdarahan karena trauma pada perut atau karena tindakan fisik yang lain
yang tidak berhubungan dengan proses persalinan
bulanan
Data
formulir google sheet
Data
38. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr

Judul Indikator Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 – 2500 gr
Numerator (Pembilang) jumlah BBLR 1500-2500gr dengan usia kehamilan >32 minggu yang tidak
berhasil ditangani per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh BBLR 1500-2500gr dengan usia kehamilan >32 minggu yang
tidak berhasil ditangani bulan tersebut

Kriteria inklusi Berat badan bayi < 2500 gram, dengan usia kehamilan ≥ 32 minggu
kriteria Eksklusi Berat badan bayi < 1500 gram, usia kehamilan < 32 minggu
Data
Data
39. Keterlambatan operasi sectio caesarea
Judul Indikator Keterlambatan operasi sectio caesarea
Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin dari
perut ibu.
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC > 30 menit dari waktu yang
telah dijadwalkan
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesarea pada bulan tersebut
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu yang mengalami sectio caesarea pada bulan tersebut
Kriteria inklusi _
kriteria Eksklusi _
bulanan
Data
sensus harian
Cara Pengumpulan Data
Data
40. Keterlambatan penyediaan darah

Judul Indikator Keterlambatan penyediaan darah
Definisi Operasional Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan > 60 menit
terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah rumah sakit
sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.
Numerator (Pembilang) Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami keterlambatan penyediaan darah
pada bulan tersebut
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas yang membutuhkan transfusi darah pada bulan
Denominator (penyebut) tersebut.
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Data
sensus harian
Data
41. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Judul Indikator Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Definisi Operasional Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai atau
inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir dengan membiarkan kontak kulit bayi dan
ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama selesai.
Numerator (Pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang tidak dilakukan IMD pada bulan tersebut
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi baru lahir yang dapat dilakukan IMD pada bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah
kriteria Eksklusi Bayi baru lahir dengan permasalahan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia,
Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.
Data
Cara Pengumpulan sensus harian
Data
Instrumen formulir google sheet
Pengumpulan Data
42. Angka perawatan ulang

Judul Indikator Angka perawatan ulang
Definisi Operasional Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu kurang
dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat ulang per bulan tersebut
Denominator (penyebut) Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien yang mengalami rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sama
kriteria Eksklusi Pasien pulang atas permintaan sendiri, rawat ulang yang direncanakan, kehamilan
aterm, penyakit kronik
Data
Data
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Instalasi rawat inap
43. Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72
jam
Judul Indikator Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus
yang sama < 72 jam
Definisi Operasional Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif dengan kasus
(Pembilang) yang sama dalam waktu < 72 jam pada per bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di Instalasi Pelayanan Intensif dalam
(penyebut) bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dari ruang rawat
inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam
kriteria Eksklusi Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri
Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan Intensif atas permintaan sendiri
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik

Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Instalasi Pelayanan Intensif
44. Kejadian pulang atas permintaan sendiri

Judul Indikator Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Definisi Operasional Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau
keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
Numerator Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri per bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien masuk rumah sakit dalam bulan tersebutJumlah seluruh
(penyebut) pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua pasien pulang atas permintaan sendiri
kriteria Eksklusi
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis

Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan intensif
45. Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Judul Indikator Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Definisi Operasional Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri dari
diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan riwayat
perawatan
Jumlah resume rawat jalan yang tidak terisi dengan lengkap per bulan
Jenis Indikator Proses, outcome
Denominator (penyebut) Jumlah kunjungan yang membutuhkan resume rawat jalan dalam bulan tersebut.

Kriteria inklusi Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO
2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain
kriteria Eksklusi Pasien yang tidak memenuhi kriteria pengisisan resume rawat jalan.
bulanan
Data

Penanggung Jawab Instalasi Rekam Medis
46. Sisa makan siang pasien non diit

Judul Indikator Sisa makan siang pasien non diit
Definisi Operasional Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang
disediakan.
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien non diit yang tidak menghabiskan makan siangnya ≥ ½ porsi per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien non diit rawat inap yang makan siang dalam bulan tersebut

Kriteria inklusi Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ porsi makan yang
disediakan.
kriteria Eksklusi Pasien dengan diit
Sumber data Catatan petugas pantry ruang rawat inap
bulanan
Data
sensus harian
Penanggung Jawab Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
47. Kesalahan diit pasien
Judul Indikator Kesalahan diit pasien
Definisi Operasional Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang
disajikan pada saat makan.
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair.
Jenis Indikator Proses, outcomekesalahan jenis diit makanan pasien per bulan
Jumlah kejadian
Denominator (penyebut) Jumlah porsi makanan diit dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Petugas diit menyajikan makanan yang tidak sesuai dengan jenis diet
yang diminta pada saat makan.
kriteria Eksklusi Diet bebas
Sumber data Catatan petugas pantry ruang rawat inap
bulanan
Data
Cara Pengumpulan Data sensus

Bagi RSharian
yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis
Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
Sampel statistik
Penanggung Jawab Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan Intensif
48. Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Judul Indikator Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari
kamar operasi
Jumlah ketidaklengkapan laporan operasi per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah pasien operasi pada bulan tersebut (sesuai data dari IKO)

Kriteria inklusi Semua laporan tindakan operasi
kriteria Eksklusi
bulanan
Data

Elektromedik) Besaran sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah
Sampel statistik
49. Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Judul Indikator Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar
operasi
Numerator (Pembilang) Jumlah
Jumlah total pasien operasilaporan
ketidaklengkapan dengananestesi
anestesiper
pada bulan tersebut (sesuai data dari
bulan
IKO)
Kriteria inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
kriteria Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
bulanan
Data
50. Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Judul Indikator Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Definisi Operasional Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah tertinggalnya benda-
benda tersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi
dilakukan.
Numerator (Pembilang) Jumlah
Jumlah total pasien operasilaporan
ketidaklengkapan dengananestesi
anestesiper
pada bulan tersebut (sesuai data dari
bulan
IKO)
Kriteria inklusi Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
kriteria Eksklusi
Sumber data Status rekam medis pasien dan laporan insiden
bulanan
Data
51. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Judul Indikator Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Definisi Operasional Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang operasinya tertunda 30 menit per bulan
Denominator Jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut
(penyebut)
Kriteria inklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit sejak
pembiusan yang bukan disebabkan oleh karena faktor pasien atau keluarganya
kriteria Eksklusi Semua pasien yang saat mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit yang
disebabkan oleh faktor pasien dan atau keluarganya
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data
Data
Pengumpulan Data
52. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan > 60 menit
setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan.
Outcome
Jenis Indikator
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat racikan obat racikan > 60 menit per
Numerator (Pembilang) bulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep obat racikan dalam bulan tersebut
(penyebut)
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menerima obat > 60 menit setelah menyerahkan resep
obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.
kriteria Eksklusi

Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat racikan di rawat jalan
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data
Data
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Instalasi farmasi rawat jalan
53. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Judul Indikator Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Definisi Operasional Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan > 20
menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan > 20 menit
Denominator
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat non racikan dalam bulan tersebut
(penyebut)
Kriteria inklusi Semua pasien rawat jalan yang menyerahkan resep obat non racikan kepada
petugas Farmasi
kriteria Eksklusi

Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data

Data

Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Instalasi farmasi rawat jalan
54. Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

Judul Indikator Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan kepada
Definisi Operasional pasien tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau
permintaan dokter.
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan penulisan jenis komponen pada label darah per bulan
Denominator
(penyebut) Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut

Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data Catatan sensus harian
Frekuensi
bulanan
Pengumpulan Data
Cara Pengumpulan
sensus harian
Data
Instrumen
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Instalasi laboratorium
55. Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Judul Indikator Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari

Definisi Operasional pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah
pasien yang sebenarnya
Numerator (Pembilang) umlah kesalahan pemeriksaan golongan darah per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah semua pemeriksaan golongan darah dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan PMI atau antara tulisan di
surat permintaan dan hasil print out.
kriteria Eksklusi
bulanan
Data

sensus harian

56. Kesalahan jenis komponen darah

Judul Indikator Kesalahan jenis komponen darah
Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien, atau

Definisi Operasional pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di
instruksikan atau permintaan dokter.
Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan jenis komponen darah yang diberikan perbulan
Denominator (penyebut) Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
bulanan
Data

sensus harian
Sampel
57. Kegagalan Uji Bowie Dick
Judul Indikator Kegagalan Uji Bowie Dick
Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah fungsi vakum pada
mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal dalam menarik udara keluar chamber
Definisi Operasional sehingga uap air dapat masuk dan melakukan proses sterilisasi. Dikatakan gagal apabila
indikator Bowie Dick test pack tidak berubah warna dengan sempurna (warna asal putih
berubah menjadi hitam sempurna)
Jenis Indikator Proses dan outcome.

Numerator (Pembilang) Angka kegagalan uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi autoclave per bulan
Jumlah seluruh hasil uji Bowie Dick pada mesin sterilisasi autoclave pada bulan tersebut

Kriteria inklusi
kriteria Eksklusi
Sumber data Laporan unit

Data

Data
Penanggung Jawab CSSD
58. Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Judul Indikator Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan pemeriksaan radiologi
terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim.
Definisi Operasional Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan MRI

Numerator (Pembilang) Jumlah kesalahan posisi pasien dalam pemeriksaan radiologi perbulan
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
Kriteria inklusi Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi yang tidak sesuai dengan permintaan.
kriteria Eksklusi
Sumber data Laporan Insiden
Data
sensus harian
Data
59. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Judul Indikator Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Definisi Operasional Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak
sesuai dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter pengirim
maupun dokter radiolog.

Numerator Jumlah kesalahan cetak film pemeriksaan radiologi perbulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi dalam bulan tersebut
(penyebut)

Kriteria inklusi Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak film yang tidak sesuai dengan
permintaan.
kriteria Eksklusi Alat printer rusak & uji coba alat
Sumber data Laporan bulanan radiologi
Frekuensi
Pengumpulan Data bulanan
Cara Pengumpulan
Data sensus harian
Instrumen
60. Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan

Judul Indikator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan,
tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit
di rumah sakit. Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien,
sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
Jenis Indikator Proses dan outcome

Numerator Penomeran rekam medis ganda/dobel per bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam bulan tersebut
(penyebut)
Kriteria inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan.
kriteria Eksklusi
Frekuensi
bulanan
Pengumpulan Data
Cara Pengumpulan
Data sensus harian

Instrumen

61. Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Judul Indikator Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Definisi Operasional Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, tindakan medis
serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di rumah sakit.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain
ataupun terbawa pasien.
Jenis Indikator Proses dan outcome

Numerator
(Pembilang) Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan perbulan
Denominator Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
(penyebut)
Kriteria inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan.
kriteria Eksklusi

Sumber data Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang diperlukan.
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran
sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Instrumen
62. Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi

Judul Indikator Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Definisi Operasional Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada
form yang dilakukan oleh petugas meliputi :
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter
anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO

Numerator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan
(Pembilang) pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam
pengisian
Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
(penyebut)
Kriteria inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK
kriteria Eksklusi

Sumber data Catatan data pasien operasi
Frekuensi bulanan
Pengumpulan Data
Data
Sampel Bagi RS yang input data Elektronik Medical Record (Rekam Medis Elektromedik) Besaran
sample disesuaikan dengan kaidah-kaidah statistik
Pengumpulan Data
Penanggung Jawab Kamar/ruang operasi
63. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian
penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN
Numerator (Pembilang) Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator (penyebut) Jumlah total item resep (R/)
Kriteria inklusi Pasien JKN
kriteria Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam
Formularium Nasional
Sumber data Catatan keterlambatan penerimaan obat non racikan di rawat jalan
Data bulanan

sensus harian
Data
Penanggung Jawab Rawat inap
64. Kematian Pasien di IGD

Judul Indikator Kematian Pasien di IGD
Definisi Operasional Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode ≤ 8
jam sejak pasien datang ke IGD
Jenis Indikator Output
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ETJumlah pasien rawat jalan
Numerator (Pembilang) yang menerima obat racikan ≥ 60 menit per bulan
Denominator (penyebut) Jumlah total Insiden Vagal Reflek Pada Pemasangan ET pada bulan tersebut

Kriteria inklusi jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
kriteria Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Data
sensus harian
Data
Penanggung Jawab IGD

Jumlah Asesmen Lengkap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap Dalam Waktu 1 Bulan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jumlah Asesmen Lengkap Yang Dilakukan Oleh Tenaga Medis Dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap Dalam Waktu 1 Bulan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil Kamus Indikator Mutu Area Klinis Nasional

Dimensi Mutu efektifitas, aksesibilitas, keselamatan, fokus pada pasien, kesinambungan

4. meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan membuat rencana

Cara Pengumpulan Data sensus harian

2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien

Jenis Indikator Proses dan Outcome

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Formula (Numerator/Denominator)X 100%

4. Tidak terlaporkannya hasil kritis

6. Keterlambatan hasil foto rawat jalan

Jenis Indikator Proses

kriteria Eksklusi Pemeriksaan ulang karena faktor pasien

8. Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi

Formula (Numerator/Denominator)X 100%

Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

10. Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau komplikasinya

Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

Formula (Numerator/Denominator)X 100%

Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

12. Kesalahan Lokasi Operasi

Jenis Indikator proses-outcome

Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

14. Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

16. Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Jenis Indikator Input

Target Pencapaian 1.00%

Frekuensi Pengumpulan Data bulanan

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Instrumen Pengumpulan Data formulir google sheet

18.Ketidaklengkapan informed consent

20. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Jenis Indikator Proses, Outcome

22. Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)

Formula (Numerator/Denominator)X 100%

24. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Cara Pengumpulan Data sensus harian

26. Ketidaktepatan identifikasi pasien

• Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir, nomor RM)

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Jenis Indikator Proses, Outcome

Target Pencapaian 0.00%

kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert

28. Kejadian pasien jatuh

Target Pencapaian 0.00%

Jenis Indikator Proses, Outcome

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Jenis Indikator proses

Cara Pengumpulan Data sensus harian

32. Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB

Jenis Indikator input, proses

Cara Pengumpulan Data sensus harian

Jenis Indikator Proses, Outcome

34. Angka Kesembuhan

Jenis Indikator Proses, Outcome

Jenis Indikator Outcome