PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT KETERANGAN PERKAWINAN

Nomor : 400/ / Ks .

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RAHMAT SYARIFUDIN, A.Md
Jabatan : SEKRETARIS DESA CIMACAN
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : RAMA ARIANDI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 03-01-1983
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 3203280301830006
Alamat : Kp. Cimacan RT. 001 RW. 002
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

2. Nama : MELIYANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 06-03-1987
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No KTP : 3203284603870004
Alamat : Kp. Cimacan RT. 001 RW. 002
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

Nama tersebut di atas benar penduduk Desa Cimacan kecamatan Cipanas

kabupaten Cianjur sebagai suami istri yang telah menikah pada tanggal 31
Desember 2014 di Cimacan.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai

Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Perbankan. agar yang
berkepentingan maklum.

Cimacan, 14 April 2021

A.N KEPALA DESA CIMACAN
SEKRETARIS DESA

RAHMAT SYARIFUDIN, A.Md

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.M.SOPANDI
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : MULYADIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 26-05-1961
Pekerjaan : PNS
No KTP : 3203282605610001
Alamat : Kp. Rarahan Rt 04 Rw. 08
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

2. Nama : PIPIH NAPISAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 11-01-1966
Pekerjaan : MRT
No KTP : 3203285101660001
Alamat : Kp. Rarahan Rt 04 Rw. 08
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

Berdasarkan data dan catatan yang ada, suami isteri tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapanCalon Jemaah haji. agar yang berkepentingan
maklum.

Mengetahui Cimacan, 02 Maret 2010

CAMAT KECAMATAN CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ H.M.SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.M.SOPANDI
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : T.RUMHANAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 30-12-1954
Pekerjaan : MRT
Agama : Islam
No KTP : 3203284605480002
Alamat : Kp. Kubang Rt 04 Rw. 09
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama-nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Haji. agar yang berkepentingan
maklum.

Tanda Tangan Cimacan, 21 Januari 2010

Yang Bersangkutan KEPALA DESA CIMACAN

T. RUMHANAH H.M.SOPANDI
Mengetahui
CAMAT KECAMATAN CIPANAS

___________________
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.M.SOPANDI
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : RAHMAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 05-06-1962
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : PNS
No KTP : 320328050662.0002
Alamat : Kp. Rarahan Rt 01 Rw. 04
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Ibadah Haji. agar yang
berkepentingan maklum.

Mengetahui Cimacan, 30 Maret 2010

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ H.M.SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.M.SOPANDI
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : TARSILAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 08-10-1971
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : MRT
No KTP : 3203284810710001
Alamat : Kp. Rarahan Rt 01 Rw. 04
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Ibadah Haji. agar yang
berkepentingan maklum.

Mengetahui Cimacan, 30 Maret 2010

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ H.M.SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.M.SOPANDI
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ILMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 17-06-1979
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 320328170679.0005
Alamat : Kp. Rarahan Rt 01 Rw. 04
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Ibadah Haji. agar yang
berkepentingan maklum.

Mengetahui Cimacan, 30 Maret 2010

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ H.M.SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : H.M.SOPANDI
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ELAN SUHERLAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 07-01-1971
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 3203280701710001
Alamat : Kp. Dauwan Rt 07 Rw. 05
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Ibadah Haji. agar yang
berkepentingan maklum.

Mengetahui Cimacan, 27 April 2010

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ H.M.SOPANDI
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT KETERANGAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DADAN SUPRIATNA
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : M ABDURRAHMAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Pandeglang, 27-04-1977
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 3203282704770001
Alamat : Kp.Rarahan Rt 03 Rw. 03
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, ada perbedaan data antara E KTP
dan KK serta surat Nikah dimana pada E KTP tercantum nama sebagaimana tersebut
di atas sedangkan pada KK dan Surat Nikah tercantum nama M USMAN
ABDURAHMAN, dengan demikian baik nama yang tercantum dalam E KTP KK dan
surat nikah adalah orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Ibadah Haji. agar yang
berkepentingan maklum.

Mengetahui Cimacan, 4 November 2015

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ DADAN SUPRIATNA

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DADAN SUPRIATNA
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : NURLAELA HAETI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 16-07-1974
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : MRT
No KTP : 320328560774005
Alamat : Kp. CIMACAN Rt 03 Rw. 02
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.
Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah Haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai
Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Ibadah Haji. agar yang
berkepentingan maklum.

Mengetahui Cimacan, 10 MARET 2016

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ DADAN SUPRIATNA

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DADAN SUPRIATNA
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ETHIKA FITRIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 06-10-1976
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 3203104610760008
Alamat : Kp. Rarahan Rt 001 Rw. 007
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai

Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Haji. agar yang berkepentingan
maklum.

Mengetahui Cimacan, 2 Mei 2019

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ DADAN SUPRIATNA

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DADAN SUPRIATNA
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ANI SETIAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 16-11-1978
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : MRT
No KTP : 3203285611780004
Alamat : Kp. Rarahan Rt 002 Rw. 004
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai

Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Haji. agar yang berkepentingan
maklum.

Mengetahui Cimacan, 27 Agustus 2019

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ DADAN SUPRIATNA

 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CIPANAS
SEKRETARIAT DESA CIMACAN
Alamat : Jl. Raya Cimacan N0. 69 Telp. (0263) 513286 Cipanas 43255

SURAT PERNYATAAN
Nomor :470/ / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DADAN SUPRIATNA
Jabatan : KEPALA DESA CIMACAN
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : NURDIN HERMAWAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Cianjur, 09-10-1978
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 3203280910780009
Alamat : Kp. Rarahan Rt 002 Rw. 004
Desa Cimacan, Kec. Cipanas, Kab. Cianjur.

Berdasarkan data dan catatan yang ada, nama tersebut di atas benar
penduduk di Desa Cimacan, Kecamatan Cipanas, Kabupaten Cianjur.bertempat
tinggal/berdomisili sebagaimana tersebut di atas (sesuai dengan KTP), dan yang
bersangkutan bermaksud akan Menunaikan Ibadah haji / Ziarah ke tanah Suci
Mekah.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai

Pelengkap persyaratan kelengkapan Administrasi Haji. agar yang berkepentingan
maklum.

Mengetahui Cimacan, 27 Agustus 2019

CAMAT CIPANAS KEPALA DESA CIMACAN

______________ DADAN SUPRIATNA