SURAT GUGATAN

No:10/SG-CLIENT/VII/2020
Jakarta, 20 Desember 2020
Kepada YTH : Ketua Pengadilan Agama Jakarta Selatan Kelas IA
Jl.Ampera Raya No.133, RT.5/RW.10
Perial : Gugatan Wanprestasi
Lampiran : 1 Berkas

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Panda, S.H,. M.H dan partner, pekerjaan sebagai
Advokat yang berkantor di Jl. Jend. Sudirman No. 20 Gedung Plasa Suwito, Menteng, Jakarta
Pusat yang mana bertindak atas nama :
Nama : Satria Budi Bin Suharlan
NIK : 1234567
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Melati No. 9 RT 7 RW 9, Pondok Labu, Jakarta Selatan

Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yakni di kantor kuasanya tersebut di atas untuk
menandatangani serta mengajukan surat gugatan ini, yang mana selanjutnya akan disebut
PENGGUGAT.
Dengan surat ini penggugat mengajukan gugatan kepada PT. Axa Syariah Indonesia yang
diwakili oleh :
Nama : Ossy Kamal
NIK : 654321
Jabatan : Direktur Utama PT. Axa Syariah Indonesia
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 40 Kuningan Jakarta Selatan
Yang mana selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT
Adapun duduk persoalannya adalah sebagai berikut :
a. Bahwa pada tanggal 1 Januari 2014 penggugat dan tergugat melakukan perjanjian yang
telah ditandatangani polis, yaitu penggugat membayar premi Rp. 500.000/ bln.
b. Pembayaran Premi dilakukan selama 10 tahun, paling lambat tanggal 20 setiap bulannya.
c. Menurut perjanjian yang telah ditandatangani para pihak polis, penggugat dapat
melakukan klaim hingga Rp. 500.000.000 dalam 1 tahun.
d. Penggugat mengalami kecelakaan di tol Cipali tanggal 20 Oktober 2020, yang
menyebabkan patah kaki dan harus dioperasi sehingga menghabiskan dana
Rp.300.000.000
e. Pada saat mengajukan klaim,tergugat tidak mau memberikan klaim tersebut karena
beralasan kecelakaan tersebut terjadi akibat kesalahan pribadi,yaitu penggugat
mengantuk saat menyetir.
f. Sementara dalam polis hanya menyebutkan bahwa klaim dapat dilakukan jika terjadi
kecelakaan yang membutuhkan penanganan medis, seperti yang tercantum dalam UU No.
34 Tahun 1964 tentang Dana Pertanggung Jawaban Wajib Kecelakaan Lalu Lintas.
g. Bahwasanya tergugat telah melakukan tindak pidana wanprestasi sebagaimana
diterangkan dalam Pasal 1238 KUHPerdata.

Berdasarkan semua uraian di atas, penggugat memohon dengan hormat sudilah kiranya
Pengadilan Agama Jakarta Selatan Kelas IA untuk memutuskan :

PRIMAIR :

1. Menghukum pihak tergugat untuk memberikan hak klaim kepada penggugat.

2. Menghukum tergugat untuk membayar segala biaya dalam perkara ini.
Dan apabila pihak pengadilan negri berpendapat lain :

SUBSIDAIR :
Dalam peradilan yang baik, mohon keadilan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono)
PRIMAIR :

1. Menghukum pihak tergugat untuk memberikan hak klaim kepada penggugat.

2. Menghukum tergugat untuk membayar segala biaya dalam perkara ini.
3. Menyatakan putusan ini dapat dijalankan terlebih dahulu 8 uitvoerbaar bij
voorraad meskipun timbul verzet atau banding
Apabila pengadilan negeri berpendapat lain :
SUBSIDAIR :
Dalam peradilan yang baik, mohon keadilan yang seadil-adilnya (ex aequo et bono)

Terima Kasih
Kuasa Hukum Penggugat

(Panda, S.H,. M.H) (Raharja, S.H,. M.H)