KUISIONER EVALUASI PELAKSANAAN KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS 2012

PETUNJUK :
a. Kuisinoner ini dilaksanakan pada minggu terakhir pelaksanaan KKN b. Tiap mahasiswa mencari 20 respon yang berbeda antar mahasiswa di

lingkungan lokasi KKN

c. Duapuluh orang responden tersebut masing masing sepuluh orang perempuan

dan sepuluh orang laki laki

d. Hasil kuisioner direkap oleh ketua kelompok nagari dalam bentuk jumlah dan

presentase jawaban untuk tiap nomor pertanyaan dan diserahkan di waktu penjemputan oleh DPL
e. Mohon diberi tanda silang ( x ) pada jawaban yang tersedia, mana yang paling

dianggap sesuai menurut responden. Identitas Responden : Umur Pekerjaan Jenis Kelamin : .. : .. : Laki laki / perempuan *)

1. Anda sakit, kemana anda berobat ? a. Puskesmas b. Dukun c. Berobat sendiri

2. Jika jawaban responden (A), apakah penyakit anda sembuh setelah berobat ke

puskesmas?
a. Ya

b. Tidak

3. Jika jawaban responden bukan (A), apa alasan anda tidak berobat ke

puskesmas ?
a. Biaya mahal b. Pelayanan tidak memuaskan c. Letak jauh

4. Apakah anda terbebani dengan membayar karcis Rp 3000,- ? a. Ya b. Tidak

5. Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di puskesmas ? a. Memuaskan b. Biasa biasa saja c. Tidak memuaskan

6. Bagaimana menurut anda obat yang diberikan oleh puskesmas? a. Sangat berkhasiat b. Sedikit berkhasiat c. Tidak berkhasiat

7. Bagaimana menurut anda konsultasi yang diberikan oleh dokter puskesmas? a. Sangat memuaskan

b. Memuaskan c. Tidak memuaskan

8. Apakah menurut anda fasilitas, saran dan prasarana yang ada di Puskesmas

sudah bagus?
a. Perlu ditambahkan b. Sudah cukup c. Tidak lengkap

9. Apa menurut anda, perlu dilakukan penyuluhan ke setiap masyarakat door to

door ?
a. Ya b. Tidak

c.
10. Menurut anda, apa yang perlu diperbaiki di puskesmas ? a. Pelayanannya b. Sarana dan prasarana c. Sumber daya manusia

Saran : .

TERIMAKASIH