Bed Side Teaching

Seorang pasien perempuan berumur 46 tahun, masuk ke IGD RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang pada tanggal 14 november 2012. Pasien diantar oleh Suami dengan keluhan Emosi labil, banyak bicara, bicara ngawur, mudah tersinggung tanpa sebab yang jelas, marah-marah bila keinginan tidak terpenuhi, merusak alat alat rumah tangga, memecahkan kaca, mengganggu tetangga dengan marah marah kepada mereka tanpa sebab sejak 3 hari yang lalu. Sakit yang ke 4 kalinya dirawat untuk yang ke 4 kalinya. Identitas Pasien Nama / panggilan Jenis Kelamin Tanggal Lahir / umur Status Perkawinan Pekerjaan/sekolah Alamat Agama Warga Negara Suku Status Internus Keadaan umum Tekanan Darah Nadi Suhu Nafas Tinggi Badan Berat badan Bentuk badan Sistim respiratorik Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis : Fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor pada sebagian besar lapangan paru
1

: Ny. B : Perempuan : 14 November 1966 / 46 tahun : Menikah : Pembantu Rumah Tangga / Tamat MAN : Padang Sibusuak : Islam : Indonesia : Minang

: Baik : 120/80 mmHg : Teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x per menit : 36,9 0C : Abdominothorakal, teratur, frekuensi 20 x per menit : 160 cm : 70 kg : Astenikus

Auskultasi Sistim kardiovaskular Inspeksi Palpasi Perkusi

: Suara nafas vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada

: iktus tidak terlihat : iktus teraba 1 jari medial linea midclavicularis sinistra di ruang sela iga V : Batas jantung : Kiri Atas : 1 jari medial linea midclavicularis sinistra : Ruang sela iga II Kanan : Linea sternalis dextra

Auskultasi

: bunyi jantung reguler, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Kelainan khusus Status Neurologikus
I.

: Perut tidak tampak membuncit : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) : timpani : bising usus (+) normal : Tidak ditemukan kelainan

Urat syaraf kepala (panca indra)

:Penciuman penglihatan perabaan baik

baik, baik,

pencernaan pengecapan

baik, baik,

Gejala rangsangan selaput otak Gejala peningkatan tekanan intrakrania Mata :

-

: Kaku kuduk tidak ada : Muntah proyektil tidak ada, sakit kepala progresif tidak ada.

Gerakan Persepsi Pupil Reaksi cahaya Reaksi konvergensi Reaksi kornea

: Bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada : Diplopia tidak ada : Isokor (3/3), bulat : +/+ : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan
2

Pemeriksaan oftalmoskop

: Tidak dilakukan

II. Motorik :
-

Tonus Turgor

: Eutonus : Baik 555 555

Kekuatan : 555 555 Koordinasi: Baik Refleks : Fisiologis (Patela) Patologis (Babinski) : Halus dan kasar baik : Fungsi makan baik, fungsi tidur dan bangun baik : Aktivitas membaca, menulis, dan menggambar dapat dilakukan dengan cukup baik : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : +/+ : -/-

III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi fungsi luhur VI. Kelainan khusus
-

Kaku Tremor Nasal stiffness Tortikolis Lain lain

Occulogirik crisis : Tidak ada

AUTOANAMNESA
PERTANYAAN Assalamuaalaikum Uni badriah ko? JAWABAN Waalaikumsalam Iyo INTERPRETASI

Kenalkan ambo dokter muda Joni, Buliah,tanyo lah iko kawan ambo dokter muda Putra, buliah ambo batanyo2 k uda saketek? Alah bara hari uni dirawat disiko? Dari tanggal 14 november kapan masuk? pak,pas ulang tahun ambo ma Ada uni maraso mandanga suaro Halusinasi suaro yg urang lain ndak Ndak ado do negatif

Akustik
3

mandanga?

Kalau mancium bau bau harum Ado,kalau lah malam tacium se Halusinasi Olfaktori atau busuak lai ado? bau bau harum, Positif Lai acok nampak bayangan jo Ada tampak ula gadang Halusinasi uni? dipotong potong badarah Negatif darah, tapi di dalam mimpi se, pas ambo tasintak ndak ado ula tu do. Lai taraso ado yang mamacik uni? Dima uni kini? Rumah Sakik apo namonyo? Dima tu? Manga uni dibawo ka siko? Indak ado do Di Rumah Sakik Rumah Sakik Jiwa HB Sanin Di Padang Ambo yang minta ka uda diantaan kamari, ambo sakik da,ndak bisa karajo Halusinasi Negatif Orientasi baik Visual

Taktil Tempat

Wajar ndak uni dirawat di siko? Wajar se nyo,ambokan sakik, Diskriminasi insight iko kan rsj,emang ado gangguan tapi ambo yakin ambo ndak terganggu jiwa uni kini? gilowalaupun urang kecekan awak gilo,masak orang gilo biso mengaji,mambaco, mandi pakai shampo,iyo ndak pak? Ado ndak uni raso curiga se ka Iyo ado, urang urang tu acok Curiga positif urang? manuka tas baru ambo jo tas yang buruk, tape minikompo ditukanyo juo,tu awak bantiang lai,sakik ati caliaknyo,trus kalau urang tu bakumpua dimuko Waham sindiran ambo rasonyo urangtu positif mangecekan ambo,keceknyo ambo gilo Ado rasonyo pikiran uni tu dapek Indak do,ma mungki urang tau Thought broadcasting dibaco jo urang lain ndak? apo yg wak pikian kini negatif Uni tau hari apo kini? Tau, hari senin kan Orientasi Waktu baik
4

Kalau kini tanggal bara? Kalau kini bulan bara? Kalau tahunnyo? Lai tau uni presiden kito kini? Sia wakilnyo?

Tanggal 19 Bulan november 2012 da Lai, SBY Budiyono

Kalau uni batamu dompet barisi Ambo pakai pitihnyo untuk Discriminative KTP samo pitih didalamnyo, apo biaya hidup,ambo minta maaf Judgment terganggu yang ka uni karajoan? samo tuhan semoga rezki urang tu ditambah,kalau pitih ko berarti reziki ambo uni acok jalan jalan surang ndak Indakdo,jalan jalan refresing lai Vagabondage negatif manantu? ado jo uda, pai makan bakso,pokoknyo refreshing lah Ado pernah mambaka baka Ndak ado do barang ndak dirumah? Piromania negatif

Uni nio pulang? Nio bana ko dok,ambo nio Abulia Negatif Memangnyo kalau lah pulang apo karajo lai,mancuci,manyapu karajo uda beko? dirumah majikan ambo,dapek gaji 50 ribu sehari,lumayan untuk makan dan hiduik sanang Maaf yo ni,ado ndak uni masalah Ado pak,tapi ambo malu keluarga sampai uni bantuak iko? carito,itukan aib keluarga ambo dengan suami gitu? Ndak baa kok ni,ambo kan dak Suami ambo tu ringan tangan KDRT positif akan carito ka urang pak,inyo acok mambae lain,caritoanlah yo? ambo,tapi ambo ndak dendam jo inyo do,tapi kalau lah ndak tahan ambo mintak antaan ka rs lai,disiko ambo banyak kawan,ndakdo yang jaek Kalau samo yang lain ado Indak do,tapi ado se mamak Waham curiga positif masalah uni? mamak awak yang iri,nyo dak suko jo awak do,tu dibueknyo awak sakik bantuak iko keceknyo
5

Tarimo kasih yo ni atas waktu nyo Iyo ndak baa do.ambo ka pamit makan yo dok,

ALLOANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari : Nama/umur Alamat/Telepon Pekerjaan : Tn. E. Z. : Padang Sibusuk : Tukang Ojek

Hubungan dengan penderita : Suami I. Sebab utama dirawat Emosi labil, banyak bicara, bicara ngawur, mudah tersinggung tanpa sebab yang jelas, marah-marah bila keinginan tidak terpenuhi, merusak alat alat rumah tangga, memecahkan kaca, mengganggu tetangga dengan marah marah kepada mereka tanpa sebab. II. Keluhan Utama saat ini Tidak ada Keluhan III. Riwayat perjalanan penyakit Tahun 2007 (bulan lupa), pasien mulai mengamuk tanpa sebab yang jelas, marah marah kepada tetangga, suka memecahkan peralatan rumah tangga, tidak ada penyebab yang jelas mengapa istri menjadi seperti ini. Kemudian pasien dibawa oleh suami berobat ke RSJ HB Saanin dan dianjurkan untuk dirawat. Setelah satu bulan perawatan pasien diperbolehkan pulang dalam keaadaan tenang dan disuruh kontrol teratur ke puskesmas. Tahun 2009 (bulan lupa), pasien tidak mau minum obat karena merasa sudah sehat kemudian pasien kembali mengamuk dan memecahkan peralatan rumah tangga, bicara ngawur, marah marah tanpa sebab yang jelas ke tetangga. Pasien kembali dibawa oleh suami ke RSJ HB Saanin dan dirawat selama satu bulan. Kemudian pasien diperbolehkan pulang kontrol di puskesmas. Tahun 2011 (bulan lupa), pasien kembali tidak mau minum obat dan merasa bahwa dirinya sudah sehat. Kemudian pasien kembali mengamuk dan memecahkan peralatan rumah tangga, bicara ngawur, marah marah tanpa sebab yang jelas ke tetangga. Pasien kembali dibawa oleh suami ke RSJ HB Saanin dan dirawat selama satu bulan. Kemudian pasien diperbolehkan pulang kontrol di puskesmas. Selama dirumah pasien dapat kembali beraktivitas dan bekerja sebagai pembantu rumah tangga Tahun 2012( bulan November), emosi labil, banyak bicara, bicara ngawur, mudah tersinggung tanpa sebab yang jelas, marah-marah bila keinginan tidak terpenuhi, merusak alat alat rumah tangga, memecahkan kaca, mengganggu tetangga dengan marah marah kepada mereka tanpa sebab kemudian dibawa kembali oleh suami ke RSJ HB Saanin dan dianjurkan untuk dirawat. IV. Riwayat Premorbid
6

Bayi Anak

: lahir spontan ditolong bidan, langsung menangis, cukup bulan, tidak pernah kejang, tidak ada riwayat biru dan kuning, : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Banyak teman, taat beribadah dan patuh pada orang tua. Remaja : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak seusianya.

Banyak teman, taat beribadah dan patuh pada orang tua. Dewasa : Banyak teman, taat beribadah dan patuh pada orang tua, merokok tidak ada, minum minum alkohol tidak ada, konsumsi narkoba tidak ada.

V. Riwayat Pendidikan SD : SD Negeri 18 Padang, tamat 6 tahun. SMP : SMP Negeri 3 Padang, tamat 3 tahun. SMA : MAN Padang tamat 3 tahun.
VI. Riwayat Perkawinan

: Pasien menikah satu kali tahun 1992, mempunyai 2 orang anak. Anak pertama wanita sekarang berusia 19 tahun dan anak kedua laki-laki berusia 13 tahun.

VII. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal di rumah milik suaminya bersama suami dan kedua anaknya. Rumah permanen satu lantai, kendaraan ada berupa sepeda motor, listrik ada, sumber air minum dari sumur. Suami bekerja sebagai tukang ojek, penghasilan dirasa kurang untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari hari. VIII. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga pasien menderita gangguan jiwa IX. Gambar Grafik Perjalanan Penyakit

2007

2009

2011

10

11- 2012

IHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI I. Keadaan umum Kesadaran/ sensorium Sikap Tingkah laku motorik Ekspresi fasial Verbalisasi dan cara berbicara Kontak psikis Perhatian Inisiatif Tulisan dan gambar : komposmentis / baik : kooperatif : aktif : kaya : dapat bicara, cukup lancar, jelas : dapat dilakukan, cukup wajar, lama : cukup : ada : Ada gambar

II. Keadaan Spesifik A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaaan Afektif

: Hipertim

2. Hidup emosi :
8

a. Stabilitas b. Pengendalian c. Echt-unecht

d. Einfuhlung e. Dalam dangkal

: Labil : Kurang : echt : inadekuat : dangkal

f. Skala diferensiasi : sempit g. Arus emosi : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat b. Daya konsentrasi c. Orientasi tempat d. Orientasi waktu

: cukup baik : susah : baik : baik : sukar dinilai

e. Luas pengetahuan umum dan sekolah f. Dugaan taraf intelegensia g. Diskriminatif insight h. Discriminative judgement i.

: Rata-rata normal : Terganggu : Terganggu : Tidak ada

Kemunduran intelek

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi

: tidak ada : : tidak ada : tidak ada : ada,mencium bau harum terutama malam hari
9

b. Halusinasi
-

Akustik visual olfaktorius

taktil gustatorik

: tidak ada : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berpikir

: cepat : : kurang jelas dan kurang tajam : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, waham sindiran : ada : tidak ada

2. Mutu proses berpikir

a. Jelas dan tajam b. Sirkumtansial c. Incoherent

d. Terhalang
e. Terhambat

f. Meloncat-loncat
g. Verbigeresi h. Perseverative

3. Isi pikiran a. Pola sentral b. Fobia c. Obsesi

d. Delusi e. Kecurigaan

f. Konfabulasi

g. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada

h. Perasaan inferior
i.

: tidak ada : banyak

10

Banyak/sedikit

j.

Perasaan berdosa

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

k. Hipokondria

l. Lain-lain

E. Kelainan dorongan dan instingtual a. Abulia b. Stupor c. Raptus d. Kegaduhan umum e. Deviasi seksual f. Ekhopraksia
g. Vagabondage h. Piromania i. j.

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : terganggu

Mannerisme Lain-lain

F. Anxietas yang terlihat overt G. Hubungan dengan realita

11

RESUME MULTIPEL AXIS Axis I. Sindroma Klinis

Emosi labil, banyak bicara, bicara ngawur, mudah tersinggung tanpa sebab yang jelas, marah-marah bila keinginan tidak terpenuhi, merusak alat alat rumah tangga, memecahkan kaca, mengganggu tetangga dengan marah marah kepada mereka tanpa sebab. Sakit yang ke 4 kalinya dirawat untuk yang ke 4 kalinya.

Keadaan umum : baik, komposmentis, kooperatif, perhatian cukup, inisiatif ada, tingkah laku motorik aktif, ekspresi fasial kaya, dapat berbicara, cukup lancar, kontrak psikik dapat dilakukan, cukup wajar, cukup lama.

Keadaan spesifik :

1. Keadaan alam perasaan : hipertim, labil, echt, inadekuat, dangkal, sempit, cepat 2. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat cukup baik, daya konsentrasi susah, orientasi

waktu baik, orientasi tempat baik, discriminative insight terganggu, discriminative judgment terganggu
3. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi olfaktori ada. 4. Keadaan proses pikir: cepat, kurang jelas, kurang tajam,isi banyak, inkoheren tidak

ada, waham sindiran ada, curiga positif .

5. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan: Vogabondage dan piromani tidak ada 6. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada 7. Hubungan dengan realita : terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan perasaan.

Axis II. Gangguan Kepribadian dan Retardasi mental

Kepribadian : banyak teman, taat beribadah, patuh pada orang tua, merokok tidak ada,

12

minum-minuman beralkohol tidak ada, konsumsi alkohol tidak ada, konsumsi narkoba tidak ada. Retardasi mental: tidak ada.

Axis III. Kondisi Medis Umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis, tidak ada riwayat malaria, tifus abdomnalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan dirumah sakit.

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Kekerasan dalam rumah tangga.

Axis V. Penilaian fungsi secara global

Hubungan sosial (mengunjungi teman, gotong royong, pengajian, ) tidak dapat dilakukan.

Mengisi waktu luang ( rekreasi, menonton, jalan-jalan) tidak dapat dilakukan Pekerjaan sehari-hari (bekerja, mengurus diri, mandi) tidak dapat dilakukan.

DIAGNOSIS MULTIPLE AXIS

I.

F.31.2. gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik Tidak ada diagnosis Tidak ada diagnosi Kekerasan dalam rumah tangga GAF 41-50

II. III. IV.

V.

13

DIAGNOSIS DIFERENSIAL F.31.0 gangguan afektif bipolar episode kini hipomanik dengan gejala psikotik F.31.8 gangguan afektif bipolar lainnya F.31.9 gangguan afektif bipolar YTT

PENGOBATAN Haloperidol 3 x 1 Tab @ 5 mg Trihexyphenidil 2 x 1 Tab @ 2 mg CPZ 1 x 1 Tab @ 100 mg (malam) Vit B complex 3x1 Tab Vit C 3 x 1 tab ANJURAN PEMERIKSAAN : Tidak ada

ANJURAN TERAPI: Haloperidol 3 x 1 Tab @ 5 mg Trihexyphenidil 2 x 1 Tab @ 2 mg CPZ 1 x 1 Tab @ 100 mg (malam) Vit B complex 3x1 Tab Vit C 3 x 1 tab Psikoterapi PROGNOSA: Klinis Fungsional : ragu-ragu ke arah baik : ragu-ragu ke arah baik
14

Sosial

: ragu-ragu ke arah baik

15