LAPORAN KASUS

HIDRONEFROSIS + CKD e.c NEFROLITHIASIS BILATERAL

Oleh Baiq Fanni Najla 04060005 DOSEN PEMBIMBING : dr. PANDU ISHAQ, Sp. U DALAM RANGKA MENGIKUTI KEGIATAN KEPANITERAAN DI BAGIAN/SMF BEDAH RSUP MATARAM NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR 2012

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal MRS : Ny. A : 52 tahun : perempuan : Praya : IRT :04 Januari 2012

Tanggal pemeriksaan : 17 Januari 2012 No RM

II. ANAMNESIS

: 017450

Keluhan Utama

: Nyeri pada pinggang sebelah kanan : Pasien datang mengeluhkan nyeri pinggang sebelah kanan sejak

Riwayat Penyakit Sekarang

kurang lebih satu setengah tahun yg lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan dirasakan menjalar sampai daerah punggung. Nyeri dirasakan oleh pasien semakin memberat. Riwayat kencing bercampur darah disangkal oleh pasien. Kencing berpasir (-). Nyeri pada saat kencing (+). Pasien mengaku tidak ada gangguan BAK, BAK lancar berwarna bening, dengan frekuensi kurang lebih 3-4 kali sehari. Riwayat mual (+), muntah (-), riwayat demam sebelumnya (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan merasakan adanya benjolan pada pinggang sebelah kanan kurang lebih sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan tidak dirasakan nyeri. Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat makan dan minum. Pasien mengatakan sering minum air putih, kurang lebih 2 botol air mineral dalam sehari. Pasien mengaku saat BAB tidak ada gangguan (normal). Riwayat trauma pada daerah perut disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah merasakan

nyeri pinggang

kanan

sebelumnya tetapi nyeri terasa lebih ringan dan dapat ditahan oleh pasien. Riwayat hipertensi (+), DM (-), penyakit kuning (-), riwayat pembedahan sebelumnya (-). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat social : Disangkal : Disangkal

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi : Sedang : 160/100 mmHg : 88 kali / menit : 36,5 0 C : 20 kali/menit

Kepala : Normochepali Mata : anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) Leher : pembesaran KGB regional (-), massa (-) THT Thorak Pulmo : Inspeksi: bentuk simetris, spider nevi (-), barrel chest (-), otot sternoklimatoideus (-), otot intercostalis interna dan eksterna (-), sela iga melebar (-). Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, fremitus teraba sama,nyeritekan (-) : dalam batas normal

Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi -/-, wheezing -/Cor Inspeksi : iktus cordis tidak tampak , dinding dada simetris Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistra Perkusi : batas kanan jantung : ICS II parasternal dextra batas kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra batas atas jantung : ICS II parasternal sinistra batas bawah jantung : ICS V midclavicula sinistra Auskultasi ; S1S2 tunggal regular, murmur -, gallop Abdomen : distensi (-), massa (-), hematoma (-) : bising usus (+), normal, bising aorta (-) : defans muskular (-), NT (-) ; timpani seluruh lapang abdomen ; akral hangat

Inspeksi Auskultasi palpasi perkusi

Ekstremitas Status urologis

Regio costovertebralis ; Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang (-), hematoma (-). palpasi :nyeri tekan (+), massa tumor (+), ballottement (+), nyeri tekan pada costovertebral dextra. Perkusi : Nyeri ketok (+) CVA dextra. Regio suprapubic

Inspeksi : kesan datar, warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang (-), edema (-), hematoma (-), tidak tampak massa

Palpasi : nyeri tekan (-), masa tumor (-), buli2 kesan kosong

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Darah lengkap ; WBC : 15,0 HB : 9,69

PLT : 200 Kreatinin : 9,7

USG

Kesan : Nefrolithiasis + hidronefrosis sedang dekstra, Batu staghorn (7,6 cm) ren sinistra

CT- SCAN

Kesan : Batu pada pyelum + hydronefrosis ringan + batu proximal ureter kanan Batu staghorn + hydronephrosis ringan kiri IV.RESUME Ny. A 46 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak satu stengah tahun yang lalu, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar kebagian pinggang pasien. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan hilang ketika pasien mengubah posisi tubuhnya. Nyeri pada saat kencing (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum ; sedang, Tekanan darah ; 160/100 mmHg Nadi ; 88 kali / menit Suhu ; 36,5 Respirasi ; 20 kali/menit. Status urologis ; nyeri tekan pada region flank dextra, rend extra teraba, nyeri ketok CVA dextra.

V.Diagnosis kerja - Diagnosis primer : Acute on chronic kidney disease

- Diagnosis komplikasi : Hidronefrosis - Diagnosis sekunder : Nefrolithiasis

VI.PLANNING Planning diagnosa Foto polos abdomen IVP USG

Planning terapi Medika mentosa

Planning tindakan
-

Pro Nefrolitotomi