BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang

Kanker serviks adalah kanker yang tumbuh dari sel sel serviks , baik yang tumbuh melalui sel sel di leher rahim maupun pada mulut rahim seorang wanita (1) Kanker serviks merupakan jenis kanker paling umum kedua pada wanita , dan berdasarkan data dari WHO , kanker serviks menyebabkan 250.000 kematian pada wanita pada tahun 2005 . Kanker serviks jarang ditemukan pada wanita yang berusia sekitar 30 tahun dan paling sering menyerang wanita dengan usia diatas 40 tahun , dengan angka kematian tertinggi pada usia 50-60 tahun. Kanker serviks ditemukan di seluruh belahan bumi namun insiden tertinggi ditemukan di Amerika Selatan , Afrika , Asia Selatan dan Timur , serta daerah Melanesia.(2)

Gambar 1. Perkiraan jumlah insiden kanker serviks per 100.000 wanita (semua umur), Berdasarkan (2) negara, 2005

Menurut hasil riset WHO pada tahun 2005 , Lebih dari 500.000 kasus kanker serviks baru ditemukan dan 90% di antaranya ditemukan di negara yang sedang berkembang. Jadi diperkirakan sudah ada sekitar 1 juta wanita di dunia dengan kanker serviks .(2) Data dari WHO juga menyebutkan bahwa setiap 2 menitnya , satu orang wanita meninggal dunia disebabkan oleh kanker serviks.(1) Di Indonesia sendiri kanker serviks pun telah menjadi silent killer yang besar . Data menunjukkan bahwa ada sekitar 40-45 kasus kanker serviks baru di Indonesia setiap harinya . Diperkirakan dalam setiap jam , terdapat satu wanita yang meninggal akibat kanker serviks.(1) Yayasan kanker Indonesia juga menyebutkan bahwa kematian yang disebabkan oleh kanker serviks adalah yang terbanyak dibandingkan dengan kanker lainnya . Diperkirakan 52 juta wanita di Indonesia beresiko terkena kanker serviks dan dari 36% dari seluruh wanita yang mengidap kanker disebabkan oleh kanker serviks . Ada 15.000 kasus pertahunnya dan sekitar 8000 wanita meninggal setiap tahun .(1) Penyebab utama kanker serviks ( sebesar 99,7% ) adalah infeksi virus HPV atau Human Papilloma Virusonkogenik yang biasanya menular melalui hubungan seksual . Sekitar 70% HPV 16 dan 18 adalah penyebab utama dari kasus kanker serviks yang ada di dunia .(1)(2) Waktu yang dibutuhkan oleh HPV untuk menyebabkan kanker pada rahim cukuplah lama , yakni sekitar 10 - 20 tahun. Namun proses infeksi ini seringkali tidak disadari oleh penderita kanker serviks . Oleh karena itu kanker serviks kerap tidak menunjukkan gejala apapun dalam perjalanan awalnya (2) . Menurut WHO , yang menjadi penyebab tingginya angka kanker serviks di negara berkembang adalah : (1) Kurangnya kesadaran akan bahaya dari kanker leher rahim oleh penduduk,penyedia pelayanan kesehatan dan pembuat kebijakan setempat , (2) Tidak adanya atau rendahnya kualitas program skrining untuk lesi

perkursor pada kanker stadium dini , (3) Akses terbatas pada pelayanan kesahatan setempat serta , (4) Kurangnya sistem rujukan pasien yang fungsional .(1) Di era globalisasi ini , sudah banyak cara yang diupayakan untuk mencegah kanker serviks secara dini pada wanita . Salah satunya yaitu dengan pemberian vaksin HPV . Vaksin HPV adalah obat yang berisi protein HPV ( cangkang HPV ) yang dapat merangsang pembentukan antibodi dapat mematikan kuman/virus penyebab penyakit yang tidak mengandung DNA-HP.(2) Namun sayangnya menurut penilitian terakhir , vaksin tidak menjamin 100% pencegahan kanker serviks . Vaksin HPV akan mencegah terjadinya infeksi HPV tipe 16 dan 18 sehingga tidak terjadi kanker serviks karena infeksi HPV 16 dan 18. Selain itu , meurut Prof. Harald Zur Husaen , efektivitas dari vaksin juga tidak bertahan lama , setelah 6 hingga 7 tahun divaksin , maka manfaat adari vaksin akan habis ( hasil pusat kanker di Jerman ). (2) Dewasa ini , terapi kanker serviks sudah sangat berkembang . Bentuk terapi yang banyak dikembangkan adalah terapi genetika dengan microRNA . Salah satu bentuk microRNA yang sering dimanfaatkan untuk pengobatan kanker adalah Small Interfering RNAatau siRNA. siRNA adalah biomolekular yang dipercaya memiliki peran dalam memberikan resistensi virus dan mencegah transposon hopping . (3) Oleh karena itu Penulis mengambil judul Potensi Small Intefering RNA ( siRNA ) dalam Menginhibisi Ekspresi Gen E6 dan E7 pada Human Papilloma Virus ( HPV ) Sebagai Upaya Eradikasi pada Kanker Serviks

Rumusan Masalah Bagaimana potensi Small Intefering RNA ( siRNA ) dalam menginhibisi ekspresi gen E6 dan E7 pada Human Papilloma Virus ( HPV ) sebagai upaya eradikasi pada kanker serviks ?

Tujuan Mengetahui potensi Small Intefering RNA ( siRNA ) dalam menginhibisi ekspresi gen E6 dan E7 pada Human Papilloma Virus ( HPV ) sebagai upaya eradikasi pada kanker serviks Manfaat Melalui karya tulis ilmiah yang berjudul Potensi Small Interfering RNA ( siRNA) dalam menginhibisi ekspresi gen E6 dan E7 pada Human Papilloma Virus ( HPV ) sebagai upaya eradikasi kanker serviks, penulis mengharapkan beberapa manfaat yang dapat berguna di kemudian hari. Manfaat yang diharapkan oleh penulis, antara lain: 1. Manfaat praktik adalah sebagai sumber informasi bagi masyarakat khususnya bagi tenaga medis mengenai pemanfaatan Small Interfering RNA (siRNA ) dalam dalam menghambat ekspresi gen Human Papilloma Virus pada wanita penderita kanker serviks. 2. Manfaat ilmiah secara umum adalah sebagai referensi yang sangat berharga dalam menambah khasanah literatur studi tentang pernanan biomolekulardalam mengeradikasi kanker serviks 3. Manfaat individu adalah sebagai ilmu dan penambahan wawasan untuk menumbuhkembangkan minat dan bakat meneliti dalam rangka menuju proses pembelajaran seumur hidup bagi mahasiswa kedokteran.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Kanker Serviks Kanker serviks adalah kanker yang tumbuh dari sel sel serviks yang disebabkan oleh infeksi HPV ( Human Papilloma Virus ).(1) Kanker serviks

merupakan jenis kanker paling umum kedua pada wanita. Kebanyakan kasus berupa karsinoma epitel skuamosa, tumor tumbuh setempat, umumnya menginvasi jaringan parametrium dan organ pelvis serta menyebar kekelenjar limfe kavum pelvis. Sebagian besar pasien kanker serviks adalah wanita yang sudah menikah. Kehidupan seksual pertama yang terlalu dini dan mitra seksual terlalu banyak berkaitan erat dengan kanker serviks. Berbagai patogen berkaitan dengan erat dengan kanker serviks, terutama adalah virus Human Papiloma Humanus (HPV), virus herpes simpleks tipe II (HSV II), sitomegalovirus humanus (HCMV), klamidia dan virus EB.(4) Hubungan antara HPV dan kanker serviks telah banyak diteliti. HPV tergolong virus epiteliotropikk,terbagi menjadi HPV kutis dan HPV genital sekitar 20 jenis berkaitan dengan tumor organ genital,terbagi menjadi HPV risiko rendah seperti HPV 6,11,42,43,44,dll. HPV risiko tinggi berkaitan erat dengan karsinoma serviks dan neoplasia intraepitel serviks uteri (CIN II/III) Patogenesis Karsinoma serviks adalah penyakit yang progresif, mulai dengan intraepitel, berubah menjadi neoplastik, dan akhirnya menjadi kanker serviks setelah 10 tahun atau lebih. Secara histopatologi lesi pre invasif biasanya berkembang melalui beberapa stadium displasia (ringan, sedang dan berat) menjadi karsinoma insitu dan akhirnya invasif. Berdasarkan karsinogenesis umum, proses perubahan menjadi kanker diakibatkan oleh adanya mutasi gen

pengendali siklus sel. Gen pengendali tersebut adalah onkogen, tumor supresor gene, dan repair genes. Onkogen dan tumor supresor gen mempunyai efek yang berlawanan dalam karsinogenesis, dimana onkogen memperantarai timbulnya transformasi maligna, sedangkan tumor supresor gen akan menghambat perkembangan tumor yang diatur oleh gen yang terlibat dalam pertumbuhan sel. Meskipun kanker invasive berkembang melalui perubahan intraepitel, tidak semua perubahan ini progres menjadi invasif. Lesi preinvasif akan mengalami regresi secara spontan sebanyak 3 -35%.(5) Bentuk ringan (displasia ringan dan sedang) mempunyai angka regresi yang tinggi. Waktu yang diperlukan dari displasia menjadi karsinoma insitu (KIS) berkisar antara 1 7 tahun, sedangkan waktu yang diperlukan dari karsinoma insitu menjadi invasif adalah 3 20 tahun (TIM FKUI, 1992). Proses perkembangan kanker serviks berlangsung lambat, diawali adanya perubahan displasia yang perlahan-lahan menjadi progresif. Displasia ini dapat muncul bila ada aktivitas regenerasi epitel yang meningkat misalnya akibat trauma mekanik atau kimiawi, infeksi virus atau bakteri dan gangguan keseimbangan hormon. Dalam jangka waktu 7 10 tahun perkembangan tersebut menjadi bentuk preinvasif berkembang menjadi invasif pada stroma serviks dengan adanya proses keganasan. Perluasan lesi di serviks dapat menimbulkan luka, pertumbuhan yang eksofitik atau dapat berinfiltrasi ke kanalis serviks. Lesi dapat meluas ke forniks, jaringan pada serviks, parametria dan akhirnya dapat menginvasi ke rektum dan atau vesika urinaria. Virus DNA ini menyerang epitel permukaan serviks pada sel basal zona transformasi, dibantu oleh faktor risiko lain mengakibatkan perubahan gen pada molekul vital yang tidak dapat diperbaiki, menetap, dan kehilangan sifat serta kontrol pertumbuhan sel normal sehingga terjadi keganasan
(5)

. Berbagai

jenis protein diekspresikan oleh HPV yang pada dasarnya merupakan pendukung siklus hidup alami virus tersebut. Protein tersebut adalah E1, E2, E4, E5, E6, dan E7 yang merupakan segmen open reading frame (ORF). Di tingkat seluler, infeksi HPV pada fase laten bersifat epigenetic. Pada infeksi fase laten, terjadi terjadi ekspresi E1 dan E2 yang menstimulus ekspresi terutama terutama L1 selain L2

yang berfungsi pada replikasi dan perakitan virus baru. Virus baru tersebut menginfeksi kembali sel epitel serviks. Di samping itu, pada infeksi fase laten ini muncul reaksi imun tipe lambat dengan terbentuknya antibodi E1 dan E2 yang mengakibatkan penurunan ekspresi E1 dan E2. Penurunan ekspresi E1 dan E2 dan jumlah HPV lebih dari 50.000 virion per sel dapat mendorong terjadinya integrasi antara DNA virus dengan DNA sel penjamu untuk kemudian infeksi HPV memasuki fase aktif (6). Ekspresi E1 dan E2 rendah hilang pada pos integrasi ini menstimulus ekspresi onkoprotein E6 dan E7. Selain itu, dalam karsinogenesis kanker serviks terinfeksi HPV, protein 53 (p53) sebagai supresor tumor diduga paling banyak berperan. Fungsi p53 wild type sebagai negative control cell cycle dan guardian of genom mengalami degradasi karena membentuk kompleks p53E6 atau mutasi p53. Kompleks p53-E6 dan p53 mutan adalah stabil, sedangkan p53 wild type adalah labil dan hanya bertahan 20-30 menit. Apabila terjadi degradasi fungsi p53 maka proses karsinogenesis berjalan tanpa kontrol oleh p53. Oleh karena itu, p53 juga dapat dipakai sebagai indikator prognosis molekuler untuk menilai baik perkembangan lesi pre-kanker maupun keberhasilan terapi kanker serviks
(7)

. Dengan demikian dapatlah diasumsikan

bahwa pada kanker serviks terinfeksi HPV terjadi peningkatan kompleks p53-E6. Dengan pernyataan lain, terjadi penurunan p53 pada kanker serviks terinfeksi HPV. Dan, seharusnya p53 dapat dipakai indikator molekuler untuk menentukan prognosis kanker serviks. Bila pembuluh limfe terkena invasi, kanker dapat menyebar ke pembuluh getah bening pada servikal dan parametria, kelenjar getah bening obtupator, iliaka eksterna dan kelenjar getah bening hipogastrika. Dari sini tumor menyebar ke kelenjar getah bening iliaka komunis dan pada aorta. Secara hematogen, tempat penyebaran terutama adalah paru-paru, kelenjar getah bening mediastinum dan supravesikuler, tulang, hepar, empedu, pankreas dan otak. HPV 16 dan 18 sangat berkaitan erat dengan kanker serviks. DNA tumor HPV diorganisasi ditiga region yaitu early gene (E1 samapai E7),late gene(L1 dan L2) serta Upper Regulatory Region(URR) yang berperan dalam identifikasi host yang spesifik bagi tipe HPV. URR ini juga memiliki sejumlah tempat bagi

represor dan aktivitas transkripsi. E1 dan E2 encode protein yang penting bagi replikasi DNA extrachromosomal dan menyelesaikan siklus hidup virus(8) E2 mengkode dua protein,dimana protein yang satu menghambat transkripsi early region dan protein lainnya meningkatkan transkripsi early region. E4 mengkode protein E4 yang berfungsi dalam maturasi dan replikasi virus serta menginduksi jaringan cytokeratin cytoplasmic pada sel keratinosit menjadi kolapse yang mengakibatkan pelepasan virion dari sel yang terinfeksi. E5 memiliki aktivitas transforming yang lemah E6 dan E7 mengkode onkoprotein yang berperan dalam replikasi virus L1 dan L2 mengkode protein kapsid virus selama late stage dalam pembentukan virus.

Integrasi DNA DNA HPV sering extrakromosomal atau episomal pada benign prekursor lesi. Selama integrasi DNA HPV, genome dari viral menghancurkan region E1/E2. Region E1/E2 hilang menyebabkan protein E2 yang mengkode protein inhibit tranksripssi E6 dan E7 region menjadi hilang. Akibatnya terjadi peningkatan E6 dan E7. Peningkatan ini akan memicu malignant transformasi pada host sel dan ke formasi tumor. (9) Protein E6 berikatan dengan menonaktifkan tumor supressor p53 dan protein E7 berikatan dengan mendegradasikan tumor supresor pRB. Ketika DNA sel permukaan rusak, protein p53 akan menaktifkan transkripsi gen p21 (C1p1/waf1) atau GADD45 yang menyebabkan sel untuk masuk ke fase s dalam siklus sel sampai DNA repair diselesaikan. Secara alternatif, P53 dapat ,menginduksi apoptosis melalui aktivasi gen seperti Bax1 dan reseptor gen fas. Inaktivasi p53 oleh E6 onkoprotein menghasilkan deregulasi dari siklus sel dan menyebabkan mutasi sel terjadi. (10)

Ikatan E7 onkoprotein pada pRB akan membentuk complementary function. Ikatan ini akan melepaskan faktor transkripsi yang disebut E2F. E2F ini akan mengaktifkan expresi gen yang menstimulasi sintesis DNA di sel. (10) HPV Menginduksi Karsinogenesis Gangguan yang ditimbulkan oleh E7 dari link fungsional antara PRB dan histon deacytelase-1(HDAC1) dan ekspresi menyimpang berikutnya Notch-1 protein yang pada gilirannya menyebabkan sel skuamosa karsinoma cervix.(11) HDAC-1 mengencangkan hubungan antara DNA dan nukleosom, mencegah akses faktor transkripsi untuk elemen pengakuan DNA. Penghalang ini, menurut teori, akan dihapus ketika E7 mendegradasi PRB sehingga mencegah pengikatan HDAC1. Akibatnya, ada ekspresi gen menyimpang yang berpartisipasi dalam proliferasi seluler serta dari Notch dan gen lainnya yang menentukan nasib sel. Notch-1 mengkode protein transmembran besar dan berpartisipasi dalam

menentukan perkembangan sel yang belum matang ke state yang berbeda . Kehadiran Notch-1 dalam zona transformasi serviks telah didirikan, terutama di sel-sel cadangan di bawah sel epitel kolumnar epitel yang berbeda dan dalam area metaplastic. Selain itu, Notch-1 jumlahnya pada sel leher rahim telah terbukti meningkat dari displasia ringan sampai displasia berat, dan tertinggi pada karsinoma invasif cells(12). Pola ini juga diamati sejajar dengan kenaikan tingkat E6 dan E7 transkrip dalam lesi selama perkembangan dari ringan displasia menjadi kanker invasif.

Gambar 2. Mekanisme Molekuler Infeksi HPV

(13)

Faktor Resiko Kanker Serviks(14) Usia > 35 tahun mempunyai risiko tinggi terhadap kanker leher rahim. Semakin tua usia seseorang, maka semakin meningkat risiko terjadinya kanker laher rahim. Meningkatnya risiko kanker leher rahim pada usia lanjut merupakan gabungan dari meningkatnya dan bertambah lamanya waktu pemaparan terhadap karsinogen serta makin melemahnya sistem kekebalan tubuh akibat usia. Usia pertama kali menikah. Menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali lebih besar daripada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hubungan seks idealnya dilakukan setelah seorang wanita benar-benar matang. Ukuran kematangan bukan hanya dilihat dari sudah menstruasi atau belum. Kematangan juga bergantung pada sel-sel mukosa yang terdapat di selaput kulit bagian dalam rongga tubuh. Umumnya sel-sel mukosa baru matang setelah wanita berusia 20 tahun ke atas. Jadi, seorang wanita yang menjalin hubungan seks pada usia remaja, paling rawan bila dilakukan di bawah usia 16 tahun. Hal ini berkaitan

dengan kematangan sel-sel mukosa pada serviks. Pada usia muda, sel-sel mukosa pada serviks belum matang. Artinya, masih rentan terhadap rangsangan sehingga tidak siap menerima rangsangan dari luar termasuk zat-zat kimia yang dibawa sperma. Karena masih rentan, sel-sel mukosa bisa berubah sifat menjadi kanker. Sifat sel kanker selalu berubah setiap saat yaitu mati dan tumbuh lagi. Dengan adanya rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang mati, sehingga perubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisa berubah sifat menjadi sel kanker. Lain halnya bila hubungan seks dilakukan pada usia di atas 20 tahun, dimana sel-sel mukosa tidak lagi terlalu rentan terhadap perubahan. Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan. Berganti-ganti pasangan akan memungkinkan tertularnya penyakit kelamin, salah satunya Human Papilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel di permukaan mukosa hingga membelah menjadi lebih banyak sehingga tidak terkendali sehingga menjadi kanker. Penggunaan antiseptik. Kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan obatobatan antiseptik maupun deodoran akan mengakibatkan iritasi di serviks yang merangsang terjadinya kanker. Wanita yang merokok. Wanita perokok memiliki risiko 2 kali lebih besar terkena kanker serviks dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok. Penelitian menunjukkan, lendir serviks pada wanita perokok mengandung nikotin dan zat-zat lainnya yang ada di dalam rokok. Zat-zat tersebut akan menurunkan daya tahan serviks di samping meropakan ko-karsinogen infeksi virus. Nikotin, mempermudah semua selaput lendir sel-sel tubuh bereaksi atau menjadi terangsang, baik pada mukosa tenggorokan, paru-paru maupun serviks. Namun tidak diketahui dengan pasti berapa banyak jumlah nikotin yang dikonsumsi yang bisa menyebabkan kanker leher rahim. Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia. Wanita yang terkena penyakit akibat hubungan seksual berisiko terkena virus HPV, karena virus HPV diduga sebagai penyebab utama terjadinya kanker leher rahim sehingga wanita yang mempunyai riwayat penyakit kelamin berisiko terkena kanker leher rahim.

 Paritas (jumlah kelahiran). Semakin tinggi risiko pada wanita dengan banyak anak, apalagi dengan jarak persalinan yang terlalu pendek. Dari berbagai literatur yang ada, seorang perempuan yang sering melahirkan (banyak anak) termasuk golongan risiko tinggi untuk terkena penyakit kanker leher rahim. Dengan seringnya seorang ibu melahirkan, maka akan berdampak pada seringnya terjadi perlukaan di organ reproduksinya yang akhirnya dampak dari luka tersebut akan memudahkan timbulnya Human Papilloma Virus (HPV) sebagai penyebab terjadinya penyakit kanker leher rahim. Penggunaan kontrasepsi oral dalam jangka waktu lama. Penggunaan kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka lama yaitu lebih dari 4 tahun dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim 1,5-2,5 kali. Kontrasepsi oral mungkin dapat meningkatkan risiko kanker leher rahim karena jaringan leher rahim merupakan salah satu sasaran yang disukai oleh hormon steroid perempuan. Hingga tahun 2004, telah dilakukan studi epidemiologis tentang hubungan antara kanker leher rahim dan penggunaan kontrasepsi oral. Meskipun demikian, efek penggunaan kontrasepsi oral terhadap risiko kanker leher rahim masih kontroversional. Sebagai contoh, penelitian yang dilakukan oleh Khasbiyah (2004) dengan menggunakan studi kasus kontrol. Hasil studi tidak menemukan adanya peningkatan risiko pada perempuan pengguna atau mantan pengguna kontrasepsi oral karena hasil penelitian tidak memperlihatkan hubungan dengan nilai p>0,05. Gejala Klinik Kanker Serviks Gejala kanker serviks pada kondisi pra-kanker ditandai dengan Fluor albus (keputihan) merupakan gejala yang sering ditemukan getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Dalam hal demikian, pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera setelah bersenggama (disebut sebagai perdarahan kontak) merupakan gejala karsinoma serviks (75 -80%). Pada tahap awal, terjadinya kanker serviks tidak ada gejala-gejala khusus. Biasanya timbul gejala berupa ketidak teraturannya siklus haid, amenorhea, hipermenorhea, dan penyaluran sekret vagina yang sering atau perdarahan intermenstrual, post koitus serta latihan

berat. Perdarahan yang khas terjadi pada penyakit ini yaitu darah yang keluar berbentuk mukoid. Nyeri dirasakan dapat menjalar ke ekstermitas bagian bawah dari daerah lumbal. Pada tahap lanjut, gejala yang mungkin dan biasa timbul lebih bervariasi, sekret dari vagina berwarna kuning, berbau dan terjadinya iritasi vagina serta mukosa vulva. Perdarahan pervagina akan makin sering terjadi dan nyeri makin progresif.. Perdarahan setelah koitus atau pemeriksaan dalam (vaginal toussea) merupakan gejala yang sering terjadi. Karakteristik darah yang keluar berwarna merah terang dapat bervariasi dari yang cair sampai menggumpal. Gejala lebih lanjut meliputi nyeri yang menjalar sampai kaki, hematuria dan gagal ginjal dapat terjadi karena obstruksi ureter. Perdarahan rektum dapat terjadi karena penyebaran sel kanker yang juga merupakan gejala penyakit lanjut. Pada pemeriksaan Pap Smear ditemukannya sel-sel abnormal di bagian bawah serviks yang dapat dideteksi melalui, atau yang baru-baru ini disosialisasikan yaitu dengan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat. Sering kali kanker serviks tidak menimbulkan gejala. Namun bila sudah berkembang menjadi kanker serviks, barulah muncul gejalagejala seperti pendarahan serta keputihan pada vagina yang tidak normal, sakit saat buang air kecil dan rasa sakit saat berhubungan seksual (15). Pengobatan Kanker Serviks Terapi karsinoma serviks dilakukan bila mana diagnosis telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim onkologi). Pemilihan pengobatan kanker leher rahim tergantung pada lokasi dan ukuran tumor, stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita, dan rencana penderita untuk hamil lagi. Lesi tingkat rendah biasanya tidak memerlukan pengobatan lebih lanjut, terutama jika daerah yang abnormal seluruhnya telah diangkat pada waktu pemeriksaan biopsi. Pengobatan pada lesi prekanker bisa berupa kriosurgeri (pembekuan), kauterisasi (pembakaran, juga disebut diatermi), pembedahan laser untuk menghancurkan sel-sel yang abnormal tanpa melukai

jaringan yang sehat di sekitarnya dan LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi (15). 1. Pembedahan Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar), seluruh kanker sering kali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui LEEP (loop electrosurgical excision procedure) atau konisasi. Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan merupakan salah satu terapi yang bersifat kuratif maupun paliatif. Kuratif adalah tindakan yang langsung menghilangkan penyebabnya sehingga manifestasi klinik yang ditimbulkan dapat dihilangkan. Sedangkan tindakan paliatif adalah tindakan yang berarti memperbaiki keadaan penderita. Histerektomi adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks (total) ataupun salah satunya (subtotal). Biasanya dilakukan pada stadium klinik IA sampai IIA (klasifikasi FIGO). Umur pasien sebaiknya sebelum menopause, atau bila keadaan umum baik, dapat juga pada pasien yang berumur kurang dari 65 tahun. Pasien juga harus bebas dari penyakit umum (resiko tinggi) seperti penyakit jantung, ginjal dan hepar. 2. Terapi penyinaran (radioterapi) Terapi radiasi bertujuan untuk merusak sel tumor pada serviks serta mematikan parametrial dan nodus limpa pada pelvik. Kanker serviks stadium II B, III, IV sebaiknya diobati dengan radiasi. Metoda radioterapi disesuaikan dengan tujuannya yaitu tujuan pengobatan kuratif atau paliatif. Pengobatan kuratif ialah mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke sekitarnya atau bermetastasis ke kelenjar getah bening panggul, dengan tetap mempertahankan sebanyak mungkin kebutuhan jaringan sehat di sekitar seperti rektum, vesika urinaria, usus halus, ureter. Radioterapi dengan dosis kuratif hanya akan diberikan pada stadium I sampai III B. Apabila sel kanker sudah keluar ke rongga panggul,

maka radioterapi hanya bersifat paliatif yang diberikan secara selektif pada stadium IV A. Terapi penyinaran efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada dua jenis radioterapi yaitu radiasi eksternal yaitu sinar berasal dari sebuah mesin besar dan penderita tidak perlu dirawat di rumah sakit, penyinaran biasanyadilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu. Keduannya adalah melalui radiasi internal yaitu zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu. Efek samping dari terapi penyinaran adalah iritasi rektum dan vagina, kerusakan kandung kemih dan rektum dan ovarium berhenti berfungsi (17). 3. Kemoterapi Kemoterapi adalah penatalaksanaan kanker dengan pemberian obat melalui infus, tablet, atau intramuskuler. Obat kemoterapi digunakan utamanya untuk membunuh sel kanker dan menghambat perkembangannya. Tujuan pengobatan kemoterapi tegantung pada jenis kanker dan fasenya saat didiag nosis. Beberapa kanker mempunyai penyembuhan yang dapat diperkirakan atau dapat sembuh dengan pengobatan kemoterapi. Dalam hal lain, pengobatan mungkin hanya diberikan untuk mencegah kanker yang kambuh, ini disebut pengobatan adjuvant. Dalam beberapa kasus, kemoterapi diberikan untuk mengontrol penyakit dalam periode waktu yang lama walaupun tidak mungkin sembuh. Jika kanker menyebar luas dan dalam fase akhir, kemoterapi digunakan sebagai paliatif untuk memberikan kualitas hidup yang lebih baik. Kemoterapi secara kombinasi telah digunakan untuk penyakit metastase karena terapi dengan agen-agen dosis tunggal belum memberikan keuntungan yang memuaskan. Contoh obat yang digunakan pada kasus kanker serviks antara lain CAP (Cyclophopamide Adrem ycin Platamin), PVB (Platamin Veble Bleomycin) dan lain lain (17).

RNA interference (RNAi) dan Small Interfering RNA (siRNA) Interferensi RNA (RNAi) adalah sebuah sistem dalam sel-sel hidup yang mengambil bagian dalam mengontrol gen yang aktif dan seberapa aktif mereka. Dua jenis molekul RNA kecil microRNA (Mirna) dan small interfering RNA (siRNA) - adalah pusat untuk interferensi RNA. RNA adalah produk langsung dari gen, dan ini RNA kecil dapat mengikat RNA spesifik lainnya (mRNA) dan baik meningkatkan atau mengurangi aktivitas mereka, misalnya dengan mencegah messenger RNA dari memproduksi protein. Interferensi RNA memiliki peran penting dalam mempertahankan sel melawan gen parasit - virus dan transposon tetapi juga dalam mengarahkan pembangunan serta ekspresi gen pada umumnya(18). Small interfering RNA (siRNA) adalah kelas molekul double-stranded RNA ,dengan panjang 20-25 nukleotida , yang memainkan berbagai peran dalam biologi molekuler. Peran paling menonjol dari siRNA adalah keterlibatan dalam jalur interferensi RNA (RNAi), di mana ia mengganggu ekspresi gen tertentu. Selain perannya dalam jalur RNAi, siRNA juga bertindak dalam jalur RNAi terkait, misalnya, sebagai mekanisme antivirus atau dalam membentuk kromatin struktur genom RNA interference merupakan suatu metode gene silencing dimana mengacu pada sejumlah proses regulasi gen yang mencegah ekspresi gen. Dalam proses ini, gen dihalangi oleh mekanisme tertentu sehingga tidak dapat ditranskripsi, atau dapat ditranskripsi tetapi kemudian tidak dapat diproses menuju tahap ekspresi berikutnya (translasi). Mekanisme dasar RNAi terdiri dari beberapa proses(18)(19) : 1. Rantai dsRNA masuk kedalam sitoplasma sel (baik dalam bentuk alami ataupun sentetis), dan akan langsung dikenali oleh enzim yang disebut Dicer (pemotong). Enzim ini akan memotong rantai dsRNA menjadi rantai yang

pendek-pendek (21 base pair, termasuk 2 nucleotide dengan 3-end di kedua ujungnya). 2. Dicer-dicer tadi (bersama co-factor lainnya) akan sangat aktif memotongmotong dsRNA sehingga akan terdapat banyak potongan-potongan kecil dari dsRNA, yang kita sebut dengan small interfering RNA (siRNA) yang masih memiliki rantai ganda (double-stranded). 3. Selanjutnya siRNA akan dikenali oleh RNA-Induced Silencing Complex (RISC) yang mengandung enzim Argonaut, dimana pada fase ini siRNA akan dibelah menjadi rantai tunggal (single-stranded) yang akan mengaktifkan RISC. 4. RISC yang aktif akan segera mencari messenger RNA (mRNA) yang baru keluar dari inti sel, setelah proses transkripsi dari DNA . Dan single-stranded siRNA didalam RISC akan dengan tepat mengenali target dan mengikat pasangan basa-komplemen-nya (base-pairing with the complementary) di mRNA. 5. Setiap RISC mengandung aktifitas enzim endonuclease (Argonaut subunit) yang bertugas memotong target mRNA menjadi bagian-bagian kecil, sehingga informasi genetik dari DNA untuk dirubah menjadi protein musnah. Potonganpotongan mRNA ini akan terdegradasi secara alami dengan mekanisme endogenous.

Gambar 3. Mekanisme Dasar RNAi

(20)

BAB III METODE PENULISAN Metode Penulisan Karya tulis ilmiah ini merupakan suatu bentuk studi kepustakaan murni yang memaparkan tentang Potensi Small Interfering RNA (SiRNA) Dalam

Menginhibisi Ekspresi Gen E6 Dan E7 Pada Human Papilloma Virus (HPV) Sebagai Upaya Eradikasi Kanker Serviks . Informasi dan materi dalam karya tulis ilmiah ini diperoleh dari jurnal, literatur, dan artikel ilmiah dari internet. Metode Analisa Bahan Informasi yang telah dikumpulkan selanjutnya dianalisis secara sistematis dengan metode pendekatan terhadap masalah yang ada dan umum yang terjadi di masyarakat untuk menghasilkan suatu kesimpulan yang berhubungan dengan permasalahan yang dikaji. Disamping itu berbagai hipotesis yang muncul dikonsultasikan dengan beberapa ahli untuk mendapatkan suatu jawaban yang mendekati permasalahan yang diangkat. Sistematika Penulisan Secara garis besar, sistematika penyusunan penulisan karya tulis ilmiah ini adalah sebagai berikut: Pendahuluan yang berisi latar belakang masalah, rumusan masalah, tujuan penulisan, dan manfaat penulisan. Tinjauan Pustaka yang berisi : uraian yang menunjukkan landasan teori dan konsep-konsep yang relevan dengan masalah yang dikaji,

uraian mengenai pendapat terdahulu yang berkaitan dengan masalah yang dikaji,

uraian mengenai pemecahan masalah yang pernah dilakukan.

Metodologi yang meliputi metode pengumpulan data, metode analisis data, dan sistematika penulisan. Analisis dan Sintesis Analisis permasalahan didasarkan pada data dan/atau informasi serta telaah pustaka Sintesis untuk menghasilkan alternatif model pemecahan masalah atau gagasan yang kreatif

Simpulan dan saran Simpulan harus konsisten dengan analisis permasalahan dan menjawab tujuan Saran disampaikan berupa kemungkinan atau prediksi transfer gagasan dan adopsi teknologi

BAB IV ANALISIS DAN SINTESIS

Teknik Produksi siRNA Konstruksi siRNA dipicu oleh enzim T7 RNA polimerase dan dimediasi secara transkripsi in vitro. Dengan menggunakan pendekatan, templates transkripsi didesain sebagai deoxy oligonucleotida,masing-masing mengandung sekuens komplemen promoter T7 diikuti oleh sekuens komplemen baik sense maupun antisense strand siRNA. Oligonucleotide mengandung sekuens promoter T7 menguatkan template oligonucleotid. Transkripsi dari setiap strand secara subsekuent dilakukan secara in vitro melalui promoter double stranded T7 polimerase dengan bantuan T7 polimerase. Kedua transkripsi pada akhirnya akan menguatkan setiap masing-masing siRNA.(21)

Gambar 4. Mekanisme Pembentukan siRNA

(20)

Adapun tahapan proses pembentukan siRNA(21) : 1. Dua buah 29-merDNA oligonucleotide dengan 21 nukleotida mengkode siRNA dan 8 nukleotida komplemen terhadap T7 primer di sintesis. 2. Pada reaksi yang berbeda , dua template oligonucleotida dihibridisasi ke T7 promoter primer. 3. Ujung 3end dari hibridisasi DNA oligonucletida diperpanjang oleh fragmen klenow DNA polimerase untuk membentuk template double stranded siRNA. 4. Rantai sense dan antisense template siRNA ditranskrip oleh T7 RNA polimerase dan hasil dari transkrip RNA dihibridisasi untuk membentuk dsRNA. dsRNA mengandung terminal 5 sekuense utama, 19 nukleotida target spesifik dsRNA,dan terminal 3UU. 5. Sekuens utama di hapus oleh dsRNA dengan single strand spesifik ribonuklease. Basa nitrogen UU akan menggantung pada siRNA ,sebab

RNAase tidak membelah residu U. DNA template di hapus disaat yang sama oleh deoxyribonuclease. 6. Hasil dari siRNA di purifikasi oleh filter glass fiber dan elusi yang mana kelebihan nukleotida,oligomer pendek,protein, dan garam reaksi. Produk akhir berupa double-stranded 21-mer siRNA dengan terminal 3 uridin dimer dapat secara efektif mengurangi ekspresi target mRNA ketika ditransfeksikan ke sel mamalia. dihapus dalam

Gambar 5. Tahapan pembentukan siRNA

(21)

Inhibisi ekspresi E6 dan E7 oleh HPV-siRNA(22) Dalam percobaan yang dilakukan oleh yamato,et.al,sel HPV18 (HeLa) yang ditransfeksikan siRNA menunjukan terjadi penghambatan ekspresi mRNA E6 dan E7. Ketika terjadi penghambatan ekspresi gen E6 dan E7, maka protein E6 dan E7 tidak akan terbentuk,akibatnya tidak terbentuk kompleks E6-p53 dan kompleks E7-pRb. Tidak terbentuknya kompleks E6-p53 menyebabkan sel tidak akan masuk kedalam siklus s dan menyelesaikan DNA repair. Begitu pula ketika kompleks E7-pRb tidak terbentuk ,maka faktor transkripsi E2F tidak akan

dilepaskan,sehingga stimulasi sintesis DNA sel dapat dihambat.

Gambar 6. Efek siRNA terhadap ekspresi E6 dan E7

(22)

Dengan adanya penghambatan ekspresi dari protein E6 ,maka berdasarkan percobaan yang dilakukan oleh Yamato, maka terjadi akumulasi peningkatan jumlah dari p53. Protein p53 ini berperan dalam menginduksi terjadinya apoptosis melalui aktivasi gen seperti Bax1 dan reseptor gen fas.(22)

Gambar 7. Efek siRNA terhadap p53

(22)

siRNA

Gambar 8. Efek siRNA terhadap p53 dan pRB

Ketika suatu sel HPV di transfeksikan siRNA, ditemukan bahwa HPV-siRNA menginduksi terjadinya apotosis sel HPV. Hal ini semakin didukung dengan pengurangan ekspresi E6 dan E7. Adapun mekanisme bagaiman proses apotosis terjadi masih belum jelas. Tapi mekanisme ini kemungkinan disebabkan oleh proses silence yang terjadi pada protein E6 dan E7 yang memicu terjadinya akumulasi p53 dan pRB. Terjadinya akumulasi dari p53 ini akan menginduksi fungsi normal dari protein p53 yaitu menahan pertumbuhan sel kanker ,menginduksi apoptosis ,membatalkan DNA repair. Hal ini kemudian akan memicu penghambatan pertumbuhan dari sel yang terinfeksi. Peningkatan jumlah pRB oleh karena ikatan E7-pRB yang dihambat ,menyebabkan E7 menjalankan fungsinya secara normal. Ketika terjadi ikatan antara E7-pRB, maka ikatan ini akan mendistrupsikan ikatan E7 dan E2F. Sehingga terjadi peningkatan E2F. Peningkatan E2F ini menyebabkan sel masuk kedalam siklus sel dan memicu pertumbuhan sel kanker. Hal ini kemudian memicu sintesis DNA dan proliferasi sel. Oleh karena itu,ketika ikatan E7-pRB dihambat ,maka protein E2F tidak akan terpisah dari pRB dan tidak terjadi akumulasi E2F. Hal ini menyebabkan sel tidak masuk dalam siklus sel dan pertumbuhan kanker dapat dihambat.(23)

siRNA

siRNA

Gambar 9.Hubungan siRNA terhadap penghambatan pertumbuhan kanker serviks

Pada penelitian yang dilakukan oleh JT-C Chang diperlihatkan bahwa transfeksi siRNA pada sel yang diinfeksi HPV dapat menyebabkan terjadinya supresi sel secara signifikan dan terjadi perubahan formasi koloni menjadi lebih sedikit pada sel yang terinfeksi HPV. Hal yang lebih menguntungkan lagi siRNA tdiak memilki efek terhadap sel yang terinfeksi negativ.

BAB V Simpulan dan Saran Small interfering RNA (siRNA) adalah kelas molekul double-stranded RNA ,dengan panjang 20-25 nukleotida yang memainkan peran dalam jalur interferensi RNA (RNAi), di mana ia mengganggu ekspresi gen tertentu. Small interfering RNA (siRNA) berperan dalam menghambat ekspresi gen E6 dan E7 pada Human Papiloma Virus yang merupakan gen yang berperan sangat penting bagi siklus hidup Human Papiloma Virus. Adapun efek penghambatan ini menyebabkan proliferasi sel kanker dan sintesis DNA terhambat serta memicu terjadinya apoptosis. Efek lain dari penghambatan oleh siRNA ialah memicu akumulasi tumor supressor gen p53 dan pRB pada kanker serviks,sehingga pertumbuhan sel kanker dapat dihentikan. Adapun saran yang diperlukan antara lain diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai pemanfaatan terapi gen siRNA pada manusia melalui uji klinis serta diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai penyederhanaan produk siRNA agar lebih mudah dimanfaatkan .

DAFTAR PUSTAKA

1. Hartati Nurwijaya.et.al. 2010 .Cegah dan Deteksi Kanker Serviks .Elex Media Komputindo. ISBN 978 97 9 278085 7 2. World Health Organization.Comprehensive Cervival Cancer Control.2006. ISBN 978 92 4 154700 0. 3. Archana Thakur.RNA Interference RevolutionVol.6, No.1, pp. 5, 2003. 4. Desen van. Buku Ajar Onkologi Klinis,ed.2.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta.2008. 5. Suryohusodo P.2000. Ilmu Kedokteran Molekuler. Edisi pertama. CV Sagung Seto, Jakarta, hal: 102-5. 6. Djoerban Z. 2000. Onkogen dan karsinogenesis. Dalam Course and Worksop: the 2nd Basic Sciences in Oncology and The 4nd Paedriatic Oncology (peningkatan profesionalisme anggota POI, modul A). Jakarta, April 2000. Perhimpunan Onkologi Indonesia. 7. Kaufman RH, Adam E, Vonka V. 2000. Human papillomavirus infection and cervical carcinoma. In: Cliniocal Obstetrics and gynecology, vol 43, number 2, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 363-373. 8. Turek LP. Adv Viral Res. 1994 The structure, function and regulation of papillomavirus gene in infection and cervical cancer. 44:305-356. 9. Bosch FX, Muoz N, Shah KV, and Meheus A. Int J Cancer. 1992. Second International Workshop on the epidemiology of cervical cancer and human papillomavirus. 52:171-173. 10. Satoru Motoyama.et.al.2004. The Role of Human Papilloma Virus in the Molecular Biology of Cervical Carcinogenesis. Kobe J. Med. Sci., Vol. 50, No. 1, pp. 9-19, 2004 11. Tewari KS, Taylor JA, Liao SY, DiSaia PJ, Burger RA, Jomk, BJ, Hughes CCW,and Villareal LP. Gyn Onco. 2000. Development and assessment of a general theoryof cervicalcarcinogenesis utilizing a severe combined immonodeficiency murinehumanxenograft model. 77:137-148

12. Daniel B, Rangarahan A, Mukherjee G, Vallikad E, and Krishna S. J Gen Virol.1997. The link between integration of human papillomavirus type 16genomes andcellular changes in the evolution of cervical intraepithelial neoplastic lesions. 78:1095-1101. 13. Daniel Tena Gmez.et.al. Human Papillomavirus Infection And

Cervical.Cancer: Pathogenesis And Epidemiology. Communicating Current Research and Educational Topics and Trends in Applied Microbiology 14. Diananda R.2007.Mengenal Seluk

BelukKanker.Yogyakarta:Katahati.wiknjosastro.1997.Ilmu Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodiharjo 15. Gale, Daniele & Charette, Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta: EGC 16. Prayetni, 1997, Asuhan Keperawatan Ibu Dengan Gangguan Sistem Reproduksi, Pusdiknakes, Jakarta. 17. Fire A., et al. Potent and specific genetic interference by double-stranded RNA in Caenorhabditis elegans. Nature 1998; 391: 806-811 18. Baulcombe D. C. RNA as a target and an initiator of post-transcriptional gene silencing in transgenic plants. Plant. Mol. Biol. 1996; 32: 79-88 19. Bantounas.et.al. RNA interference and the use of small interfering RNA 20. to study gene function in mammalian systems. Journal of Molecular Endocrinology (2004) 33, 545557 21. Part Number AM1620. Silencer siRNA Construction Kit. 2008, 2011 Ambion, Inc. All Rights Reserved 22. Yamato.et.al. Induction of cell death in human papillomavirus 18-positive cervical cancer cells by E6 siRNA. Cancer Gene Therapy (2006) 13, 234241 23. JT-C Chang.et.al. Highly potent and specific siRNAs against E6 or E7 genes of HPV16- or HPV18-infected cervical cancers. Cancer Gene Therapy (2010) 17, 827836

BIODATA PENULIS 1

Nama Lengkap Nama Panggilan NIM Tempat, Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Jurusan/Fakultas Nama Orangtua Ayah Ibu Anak Ke Alamat

: Firman Hasan : Firman : C111 09 373 : Palu, 27 Juni 1990 : Islam : Pria : Pendidikan dokter/Kedokteran : : Drs. Irham Hasan : Hadiyeki Pesudo : 3 dari 3 bersaudara : Kompleks wesabbe lr 1 no 32 Makassar 90241, Sulawesi Selatan, Indonesia. Telepon : 085253605408 Email : Firmanhasan_exact7@yahoo.com Hobby : Membaca Riwayat pendidikan : SDN 2 Kalukubula (1996 2002) SMP Negeri 2 Palu (2002 2005) SMA Negeri 1 Palu (2005 2008) Fakultas Teknik Elektro Universitas Hasanuddin (2008 2009) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin (2009 Sekarang) Pengalaman Organisasi Pengurus Divisi Research and Technology Badan Khusus MYRC Pengurus Komite Pengembangan Sumber Daya Manusia (KPSDM) Medical Muslim Family Fakultas KedokteranUniversitas Hasanuddin

BIODATA PENULIS 2
Nama Lengkap : Amrilmaen Badawi Nama Panggilan : Amril NIM : C11110 323 Tempat, Tanggal Lahir : Maros , 18 Juni 1992 Agama : Islam Jenis Kelamin : Pria Jurusan/Fakultas : Pendidikan Dokter/Kedokteran Nama Orangtua : Ayah : Bahrul Badawi Ibu : Nurcahaya Anak Ke : 1 dari 1 bersaudara Alamat : Perumnas Tumalia Blok D 74 Maros90551, Sulawesi Selatan, Indonesia. Telepon :Email : amrilbadawi@gmail.com Hobby : Main Game , Membaca Riwayat pendidikan : SDNegeri 2 Maros (1998 2004) SMP Negeri 2 Maros (2004 2007) SMA Negeri 17 Makassar (2007 2010) Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin (2010 Sekarang) Pengalaman Organisasi : Pengurus Divisi PengkaderanBadan Eksekutif Mahasiswa FK UNHAS Pengurus Divisi Kebijakan Publik Medical Muslim Family Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin