PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA USIA TAHUN DENGAN

Disusun oleh : Lintang Sekar Gumilar G0007206

Pembimbing : dr. Aminan, Sp. JP NIP : 19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SRAGEN SURAKARTA 2012

STATUS PASIEN

A. Anamnesis 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan No. Rekam Medis Tanggal Masuk 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukan dari RSI Amal Sehat, datang diantar oleh keluarga ke RSUD Sragen dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien sering mengeluhkan sesak yang hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak 2 tahun. Pasien sering terbangun dari tidurnya karena sesak napas. Pada awalnya, sesak dirasakan berkurang bila pasien duduk. Namun lama kelamaan, sesak dirasakan makin memberat, tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh makanan, cuaca, debu, dan tidak terdengar suara napas mengi. Sesak dirasakan berkurang (tapi tidak pernah hilang) bila pasien istirahat dan berubah posisi (dari tidur ke duduk). Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 3 bantal atau lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Sesak bertambah berat bila pasien minum air agak banyak dari biasanya. : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Ngledok RT 02/10 Sragen Tengah, Sragen : Protestan : Jawa : Janda : Swasta : 353095 : 29 September 2012 (11:35 WIB) : Sesak Nafas

Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 5 hari yang lalu. Bengkak terasa lunak, bengkak dirasakan terus-menerus selama 5 hari tidak pernah hilang, bertambah berat saat berktifitas, berkurang saat pagi hari. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat sakit gula c. Riwayat keluhan serupa d. Riwayat sakit ginjal e. Riwayat alergi f. Riwayat stroke g. Riwayat sakit maag h. Riwayat mondok : disangkal. : disangkal : (+) kambuh-kambuhan sejak 2 tahun : disangkal. : disangkal. : disangkal. : (+) : (-)

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga a. Riwayat sakit darah tinggi b. Riwayat kolesterol tinggi c. Riwayat sakit gula d. Riwayat penyakit ginjal e. Riwayat sakit jantung : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

f. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok b. Riwayat olahraga : disangkal : pasien jarang berolah raga.

7. Riwayat Lingkungan Sosial dan Asupan Gizi Pasien adalah seorang pekerja swasta dan memiliki 3 orang anak. Pasien makan sehari tiga kali, porsi sedang.

8. Anamnesis Sistem a. Keluhan utama b. Sistem saraf pusat c. Mata : sesak napas. : pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-). : pandangan berkunang-kunang (-), ikterik (-), pandangan dobel (-), pandangan berputar (-), pandangan kabur (-). d. Hidung e. Telinga : mimisan (-), pilek (-). : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). f. Mulut : sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). g. Tenggorokan h. Sistem respirasi : sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-). : sesak nafas (+), batuk (+), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-). i. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), ampeg/dada terasa penuh (+), sesak nafas saat beraktivitas (+). j. Sistem gastrointestinal : mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-). k. Sistem muskuloskeletal : lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-). l. Sistem genitourinaria : sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-). m. Ekstremitas atas : luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-). n. Ekstremitas bawah : bekas luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-), mati rasa (-), bengkak (-). o. Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-). p. Sistem integumentum : kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

B. Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada tanggal 28 September 2012. 1. Keadaan umum : keadaan umum pasien tampak lemah, compos mentis, gizi kesan cukup. 2. Tanda vital Tensi Respirasi Nadi Suhu Berat badan Tinggi badan 3. Kulit : 110/70 mmHg : 26 kali per menit. : 104 kali per menit. : 36,6 C. : 55 kg : 152 cm : ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-). 4. Kepala 5. Mata : mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-). : edema palpebra (-/-), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-). 6. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-). 7. Hidung : epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik. 8. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-). 9. Leher : JVP R+2 cmH20, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-). 10. Thoraks : bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-).

11. Jantung Inspeksi Palpasi : iktus kordis tidak tampak. : iktus kordis teraba di SIC V 2 cm sebelah lateral LMCS, iktus kordis tidak kuat angkat. Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II linea parasternalis dekstra. Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra. Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra. Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm sebelah lateral LMCS. batas jantung kesan melebar ke caudo lateral. Auskultasi Pulmo a. Depan Inspeksi : Statis Dinamis Palpasi : Statis Dinamis : normochest, simetris. : pengembangan dada kanan = kiri : simetris : pergerakan kanan = kiri fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Kanan Kiri : sonor. : sonor. : bunyi jantung I-II intensitas normal, iregular, bising (+)

Batas paru hepar : pekak relatif di SIC V pekak absolut di SIC VI Auskultasi : Kanan : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (-) ronki basah halus (+) basal paru. Kiri : suara dasar vesikuler (+), wheezing (+), ronki basah kasar (-) ronki basah halus (+) basal paru.

b. Belakang Inspeksi : Statis : normochest, simetri, sela iga tidak melebar, retraksi (-). Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi interkostalis (-). Palpasi : Statis Dinamis Perkusi Auskultasi : Kanan : simetris : fremitus raba kanan = kiri : sonor, peranjakan diafragma sebesar 2 cm. : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (+), ronki basah kasar (-) ronki basah halus (+). Kiri : suara dasar vesikuler (normal),wheezing (+), ronki basah kasar (-) ronki basah halus (+). 12. Punggung 13. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : dinding sejajar dengan dinding dada, sikatrik (-) : bising usus (+) normal. : tympani, liver span 6 cm, pekak sisi (-), pekak alih (-). : supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba. : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-).

14. Sitem genitourinaria : ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-). 15. Ekstremitas Superior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-). Superior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-). Inferior dekstra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas(-), tremor halus(-).

Inferior sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), flat nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor halus (-).

C. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Patologi Klinik (28 September 2012) Parameter Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit GDS Ureum Creatinin Hasil 13,4 40,2 9,00 6,30 331 127 67,9 1,59 Nilai Normal 12,2-18,1 37,7-53,7 4,04-6,13 4,5-11,5 150-450 75-160 10-50 0,6-1,1 Satuan g/dL % 106/L 103/L 103/L mg/dL mg/dL mg/dL

2. Hasil EKG (28 September 2012)

Heart rate Irama Axis Kesan

: 115 x/menit : reguler : Normoaxis : iskemia anteroseptal ( T inverted di V1-V4 )

3. Pemeriksaan Foto Rontgen Thorax PA Cor Pulmo : membesar dengan CTR > 50% : tak tampak infiltrat, tampak perihiller haze di kedua lapang paru, sudut costophrenicus kanan-kiri tajam Kesan : - Cardiomegali - Edema pulmonum

D. Resume Pasien datang diantar oleh keluarga ke RSUD Sragen dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 5 hari SMRS. Sesak hilang timbul dan kambuh-kambuhan sejak 2 tahun. Sesak berkurang bila duduk, makin memberat, tidak berkurang dengan perubahan posisi. Sesak dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi oleh

makanan, cuaca, debu, dan terdengar suara napas mengi. Pasien tidur dengan posisi kepala menggunakan 3 bantal atau lebih untuk mengurangi sesaknya. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien mengeluhkan bengkak pada kedua kaki sejak 5 hari yang lalu. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan konfigurasi jantung melebar ke kaudolateral, Pada pemeriksaan EKG didapatkan kesan iskemia anteroseptal. pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil Hct = 36,7 %: AT = 687 103/L; SGOT = 94 U/L, SGPT = 76 U/L, Creatinin = 0,54 U/L.

E. Diagnosis Diagnosis anatomi Diagnosis etiologi Diagnosis fungsional : stenosis left arteri dextra : PJK : Decompensatio Cordis FC IV

F. Terapi 1. Non-medikamentosa Bed rest total. O2 3 liter per menit. Diet rendah rendah lemak, rendah garam, tinggi serat, tinggi kalium. 2. Medikamentosa Infus RL 20 tetes mikro per menit. Injeksi Ceftriaxone 1 gram per 24 jam. Injeksi Ranitidin 25 mg per 12 jam Injeksi Furosemid 20 mg per 12 jam Injeksi ondancentron per 8 jam Spironolactone KSR 1x 25mg 1x 600mg

G. Prognosis Ad Vitam Ad Sanam : dubia ad malam. : dubia ad malam.

Ad Fungsionam : dubia ad malam.

10