III. PERENCANAAN No . 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri Akut b.d.

adanya erosi pada kulit Tujuan Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari klien tidak merasakan nyeri, dengan kriteria: -Skala nyeri berkurang menjadi 2 (0-5) -Stomatitis berkurang -Luka mulai menunjukkan tanda-tanda perbaikan -Lecet dan nanah berkurang -TTV dalam batas normal 4. Ukur tandatanda vital setiap 6 jam Intervensi 1. Lakukan kompres pada area luka 2. Motivasi klien untuk mealakukan oral hygiene dengan teratur Rasional 1. membersihkan dan memudahkan kulit mengelupas 2. menjaga agar mulut tetap bersih dan memungkinka n terjadinya regenerasi epitel 3. teknik distraksi dapat mengalihkan rasa nyeri yang dirasakan klien sehingga dapat mengurangi rasa nyeri yang di rasakan 4. mengetahui keadaan umu klien 2. Gangguan Integritas Kulit b.d. kulit yang mengelupas Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari klien tidak merasakan nyeri, dengan kriteria: Kulit menunjukka regenerasi jaringan 1. Bersihkan dan berikan kompres pada daerah luka 1. Pembersiha n setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri 2. Perawatan yang baik akan

3. Ajarkan klien melakukan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam

2. Lakukan perawatan

Secara umum kulit bersih Tidak ada tandatanda infeksi

luka sesuai dengan preskripsi medik 3. Berikan obat topikal: Gentamycin sulfat 0,1% pada kulit sesuai program

mempercep at peyembuha n luka

3. Mengurangi kolonisasi dan mempercep at penyembuh an 1. Perawta n luka dengan teknik aseptik dapat mengurangi penyebaran bakteri pda luka 2. Pember sihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisasi bakteri 3. Efek farmakologi antibiotik dapat membunuh kuman 4. Kenaika n leukosit menandaka n adanya proses perluasan infeksi

3.

Resiko perluasan infeksi b.d. luka terbuka

Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari klien tidak merasakan nyeri, dengan kriteria: Tidak ada keluhan gatal pada luka Leukosit dalam batas normal TTVdalam batas normal

1. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

2. Bersihkan dan kompres daerah luka setiap hari

3. Kolabora si pemberian antibiotik sesuai program:

4. Pantau kenaikan leukosit

IV. IMPLEMENTASI Tangg al 11-92012 wakt u 09.3 0 No. DP 1 Tindakan Mengukur tanda-tanda vital Hasil: TD: 120/90 mmHg 2,3 10.0 5 N: 96x/mnt S: 36,6oC Paraf

RR:20x/ mnt

Membersihkan dan memberikan kompres pada daerah luka Hasil: klien dikompres dengan NaCl 0,9% pada daerah luka yang erosi dan dikompres oklusif vaselin album + NaCl 0,9% pada krusta Memberikan obat topikal pada luka yang erupsi Hasil: krim gentamycin sulfat 0,1% diberikan pada daerah luka setelah di kompres Membersihkan dan memberikan kompres pada daerah luka Hasil: klien dikompres oklusif vaselin album + NaCl 0,9% pada dan krusta dilanjutkan dikompres dengan NaCl 0,9% pada daerah luka yang erosi Memberikan obat topikal pada luka yang erupsi Hasil: krim gentamycin sulfat 0,1% diberikan pada daerah luka setelah di kompres Mengajarkan klien teknik mengatasi nyeri dengan teknik distraksi dan latihan nafas dalam Hasil: klien di ajak mengobrol oleh perawa dan mampu melakukan teknik nafas dalam secara mandiri Menganjurkan dan memotivasi klien untuk

melakukan oral hygiene secara teratur Hasil: klien mengatakan mau mencoba tapi takut terasa perih Membersihkan dan memberikan kompres pada daerah luka Hasil: klien dikompres oklusif vaselin album + NaCl 0,9% pada dan krusta dilanjutkan dikompres dengan NaCl 0,9% pada daerah luka yang erosi Memberikan obat topikal pada luka yang erupsi Hasil: krim gentamycin sulfat 0,1% diberikan pada daerah luka setelah di kompres

V. EVALUASI Tangg al 14-92012 No. DP I Catatan Perkembangan S: klien mengatkan nyeri pada daerah luka berkurang Skala nyeri 2 (0-5) O: Luka daerah kepala sudah mulai membaik Lecet dan nanah berkurang Masih terdapat stomatitis TD: 120/80mmHg RR: 20x/mnt N: 94x/mnt S: 36,7oC Paraf

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan Intervensi no. 3 I: menganjurkan klien untuk melakukan oral hygiene secara teratur

S:

O: kulit menunjukkan regenerasi jaringan Kulit tampak bersih Tidak ada tanda-tanda infeksi A: masalah teratasi P: hentikan intervensi

S: klien mengatakan luka tidak terasa gatal O: TD: 120/80mmHg N: 94x/mnt RR: 20x/mnt Jumlah leukosit: A: masalah teratasi P: hentikan itervensi S: 36,7oC