ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA PENGKAJIAN 1.

IDENTITAS KLIEN Inisial klien Usia Jenis Kelamin Diagnosa Medis Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Nama Ayah Pekerjaan Ayah Pendidikan Ayah Alamat : AM : 6 tahun 5 bulan : Laki-laki : Dekom Cordis : 22 Juni 2012 : 3 Juli 2012 ( Hari ke-12 di rumah sakit ) : Tn. M : Swasta : SMP : Desa Tugu Agung OKI

2. KELUHAN UTAMA 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh demam, batuk (+), pilek (+), nafsu makan menurun, sesak jika beraktivitas berat. 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien demam tinggi, sesak semakin hebat.

3. RIWAYAT KEHAMILAN a. Prenatal : Ibu tidak mengalami gangguan saat hamil. Ibu mual saat usia kehamilan 4 minggu pertama. Saat hamil ibu jarang melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan ataupu puskesmas.

b. Intranatal

: Klien lahir tidak spontan, dengan bantuan vacum di bidan desa dengan berat badan 2700 gr.

c. Postnatal

: klien tidak mengalami gangguan.

4. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU a. Penyakit yang pernah diderita Saat berumur 2 tahun klien mengalami kecelakaan motor, jatuh dengan posisi terlungkup. Semenjak itu bahu klien menjadi tidak simetris. Kemudian di bawa ke dukun. Setelah kecelakaan klien terlihat biru, terutama pada mukosa bibir dan ruam kuku. Karena tidak berhasil dengan dukun, orang tua membawa klien ke rumah sakit. Kemudian diobati dengan rawat. b. Riwayat dirawat di RS Klien belum pernah di rawat di rumah sakit c. Obat-obat yang digunakan : paracetamol sirup d. Riwayat operasi e. Riwayat alergi : keluarga mengatakan belum pernah di operasi : Tidak ada

f. Riwayat imunisasi : Lengkap

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Di keluarga tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung.

6. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan: : Laki-laki
v

: Laki-laki penderita : Perempuan

7. RIWAYAT SOSIAL Klien mampu berinteraksi dengan teman-temanya, namun semenjak kecelakaan klien jarang bermain di luar rumah karena saat beraktivitas klien sering mengeluh sesak nafas.

8. KEBUTUHAN DASAR a. Makan : klien makan tidak pernah menghabiskan satu porsi makanan, klien hanya mampu menghabiskan porsi, klien tidak tertarik untuk makan. b. Minum c. Tidur d. Eliminasi : klien minum 1300 ml perhari : klien tidur malam 8 jam dan tidur siang 4 jam : 800 ml perhari

e. Aktivitas bermain : klien tidak dapat beraktivitas berat karena mengalami sesak saat beraktivitas. Nafas klien pendek dan terdengar saat sesak.

9. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. TB/BB c. Lingkar kepala d. Tanda Vital : : compos mentis : TB 96 cm dan BB 11 Kg : 18,5 cm

TD : 90/70 mmHg HR : 100 x/mnt RR : 40 x/mnt Suhu e. Mata f. Hidung g. Mulut h. Telinga : 36,8 C : Pupil bulat dan isokor, Konjungtiva merah muda, Simetris : Simetris kanan dan kiri, tidak terdapat sumbatan jalan nafas
: Bibir kering dan pecah-pecah, tidak terdapat pendarahan dan pembengkakan gusi, gigi kotor dan lidah kotor.

: Telinga simetris kanan dan kiri, tulang rawan masih lunak, anak menoleh jika di panggil.

i. Dada

: Simetris kanan dan kiri, anak menggunakan otot tambahan saat bernafas, orthopnea, terdapat retraksi dada, terdapat nyeri dada.

j. k. l.

Jantung Paru-paru Abdomen

: aritmia, iskemia, kapilarty refiil > 3 detik : Napas cepat dan dangkal, bronkospasme. : Datar, lemas, terdengar suara peristaltik usus, tidak terdapat pembengkakan hepar.

m. Punggung n. Genitalia

: simetris : Ukuran normal, inflamasi dan lesi pada glands (-), pembengkakan (-)

o. Kulit

: Tonus otot buruk, turgor baik

10. PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI a. Klinik b. BB/U c. TB/U d. BB/TB e. Kesimpulan : Klien nampak kurus : 11/20,9 x 100 % = 52,6 % : 96/115 x 100% = 83,4 % : 11/15 x 100% = 73,3 % : Gizi kurang

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Hematologi tanggal 29 Juni 2012 Jenis Pemeriksaan HB HT Leukosit Trombosit LED Hitung jenis Eosinofil Monosit Segmen Limfosit 2 11 50 37 1-3% 2-3 % 50-70% 20-40% Hasil 10,8 69 8600 177.000 11 < 29 mm/jam Nilai Normal 14-18 g/dl 40-80 % 5rb- 10rb /mm3

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 29 Juni 2012 Jenis Pemeriksaan Urid Acid Ureum Creatinin Hasil 7,4 37 mg/dl 0,5 Nilai Normal 135 7 mg/dl 15- 39 mg/dl 0,5 mg/dl

Bilirubin total Bilirubin direc Bilirubin indirec Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Kalium

2,08 0,65 1,43 7,6 g/dl 5,1 2,5 44 U/I 9 U/I 149 mmol/I 2,7

0,1- 1 < 0,25 0,1-1 < 0,25 < 0,75 6,0 7,8 g/dl 3,5 5 2,5 44 U/I <41 135-155 mmol/I

12. PEMERIKSAAN RIWAYAT TINGKAT PERKEMBANGAN SEBELUM DIRAWAT a. Kemandirian dalam bergaul Klien mampu bergaul dengan temannya. Namun klien nampak banyak diam karena sedikit sesak jika banyak bicara. b. Motorik halus - Klien mampu makan sendiri saat berumur 2 tahun c. Motorik kasar - Duduk umur 7 bulan - Berdiri umur 1 tahun - Berjalan umur 2 tahun

d. Kognitif dan bahasa - Klien mampu berbicara satu kata saat berumur 1,5 tahun